Restless legs

Unklaren Beinbeschwerden auf der Spur

Bei der Diagnose des Restless legs-Syndroms ist der Arzt vorwiegend auf die subjektive Beschwerdebeschreibung des Patienten angewiesen.
Von Irene Mlekusch

Vor allem abends oder wenn ich mich endlich einmal entspannt hinsetzten will, beginnt es in meinen Beinen zu kribbeln und zu ziehen“, klagt Frau K., eine ältere Patientin. Erst wenn die verzweifelte Frau ihrem Bewegungsdrang, der ihr trotz großer Müdigkeit keine Ruhe lässt, nachgibt, verschwinden die Missempfindungen in den Extremitäten. Dass die Angaben derjenigen, die am Restless legs-Syndrom (RLS) leiden, nicht immer so eindeutig sind, bedauert Univ. Prof. Erwin Ott von der Abteilung für spezielle Neurologie der Neurologischen Universitätsklinik in Graz. Aus der Praxis berichtet er, dass die Patienten hauptsächlich mit Klagen über Depressionen, Tagesmüdigkeit, Konzentrationsstörungen und Schlafstörungen zum Arzt kommen. Dem RLS ähnliche Symptome – so genannte Mimics – führen immer wieder zu differentialdiagnostischen Schwierigkeiten. Das RLS wird daher immer noch – trotz einer Prävalenz von etwa zehn Prozent – unterdiagnostiziert und muss von Schmerzen und Sensibilitätsstörungen im Rahmen einer Polyneuropathie ebenso abgegrenzt werden wie von nächtlichen Wadenkrämpfen, arteriellen und venösen Durchblutungsstörungen, Akathisie, Einschlafmyoklonien und Insomnie. Gelegentlich (in etwa 20 bis 30 Prozent) können beim RLS auch die Arme und Hände betroffen sein. „Isolierte Missempfindungen in den Armen oder einseitige Beinbeschwerden sind allerdings extrem selten“, betont Univ. Prof. Josef Zeitlhofer von der Neurologischen Universitätsklinik in Wien.


Unterschiedliche Formen

Zeitlhofer macht außerdem auf den Unterschied zwischen der häufigeren idiopathischen und der sekundären Form des RLS aufmerksam. „Eisenmangelanämie, Niereninsuffizienz, Schwangerschaft, Polyneuropathien, Radikulopathien, rheumatoide Arthritis, Hyper- und Hypothyreose sowie Folsäure-, Vitamin B12-Mangel und schließlich das pharmakologisch induziertes RLS“, zählt der Experte aus Wien als Ursachen für die sekundäre Form auf. Eine sorgfältige Anamnese, ein Laborstatus und eine neurologische Untersuchung sollten allerdings ausreichen, um diesbezüglich Klarheit zu verschaffen. Im Normalfall ist der neurologische Befund beim idiopathischen RLS unauffällig. In der Anamnese gilt es, vor allem auf die vier obligatorischen Kriterien des National Institute of Health achten. Wesentlich ist vor allem ein gewisser zirkadianer Rhythmus, der bei Akathisie beispielsweise völlig fehlt.  „Zu diesen Kriterien kommen noch unwillkürliche Beinbewegungen meist im Schlaf hinzu“, ergänzt Ott. Deswegen könnten die Patienten oft auch in einem Schlaflabor untersucht werden; dabei können auch andere Ursachen für Schlafstörungen ermittelt oder ausgeschlossen werden.

Etwa 80 Prozent aller RLS-Patienten leiden zusätzlich unter PLMS (Periodic Limb Movements in Sleep), die im Abstand von vier bis 90 Sekunden auftreten und mit multiplen Weckreaktionen verbunden sein können. Der gestörte Schlaf wird dabei von mehr als einem Drittel der Betroffenen als stärkste Belastung bei der Erkrankung empfunden. Zwar können die klinischen Manifestationen fluktuieren, aber das RLS stellt eindeutig eine lebenslange Erkrankung dar. Ott empfiehlt, die im Verlauf der Erkrankung als Remissionen dargestellten Episoden als symptomfreie Intervalle zu bezeichnen. „Die Attacken treten dann meist im höheren Alter wieder auf“. Auch die Erhebung der Familienanamnese ist wichtig, da etwa 60 Prozent der Patienten mit idiopathischem RLS eine positive Familienanamnese aufweisen. Es wurden mindestens sieben unabhängige chromosomale RLS-Loci aufgespürt und zwar auf Chromosom 12, 20, 14, 9 und 2. Außerdem gibt es Hinweise auf weitere genetische Locus-Heterogenitäten. Ein spezielles Gen konnte bisher aber noch nicht identifiziert werden. Mittlerweile wurde unter den Zusatzkriterien das positive Ansprechen auf eine dopaminerge Therapie als diagnostisch bestätigendes Kriterium eingefügt. Der L-Dopa-Test mit der Gabe von 100 mg abends oder nach Einsetzen der Symptome am Tag erhärtet zwar die Diagnose, ein fehlender Effekt schließt ein RLS jedoch nicht aus. „Dieser Aspekt unterstützt die pathophysiologische Theorie des RLS, die von einer Funktionsstörung in den Stammganglien ausgeht“, erläutert Zeitlhofer die Zusammenhänge. In anderen Hypothesen wird eine Hyperexzitabilität spinaler Bahnen angenommen.


Früher Beginn möglich

Frauen sind prinzipiell häufiger betroffen als Männer; die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten, auch bei Kindern. Der Erkrankungsbeginn in der Kindheit oder Jugend wird in der Literatur mit zehn bis 20 Prozent angegeben, wobei die RLS-Beschwerden in dieser frühen Phase immer wieder als „Wachstumsschmerzen“ oder ADHS fehlgedeutet werden. Patienten mit einer familiär gehäuften Form von RLS leiden generell schon vor dem 30. Lebensjahr an Beschwerden. Aufgrund der langsamen Progredienz werden die Betroffenen aber erst zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr therapiebedürftig. Während der Schwangerschaft auftretende RLS-Beschwerden bilden sich meistens post partum wieder zurück, können aber in späteren Jahren erneut auftreten.

Zur Abgrenzung der wichtigsten Ursachen sekundärer RLS-Formen, aber auch zur Aufdeckung aggravierender Faktoren der idiopathischen Form sollten die Laboruntersuchungen ein Blutbild, Elektrolyte inklusive Kalzium und Magnesium, Harnstoff- und Kreatininbestimmung, Glukose-Tagesprofil mit HB-A1c, Vitamin B12- und Folsäurespiegel enthalten. Auch der Eisenstatus und die Überprüfung der Schilddrüsenfunktion können weitere Informationen liefern. Die Eisen-Substitution bei niedrig normalen Ferritin-Werten (<45 µg/l), stellt bereits einen ersten Therapieversuch dar. Lassen sich dadurch die Beschwerden verbessern, sollte die Behandlung des Eisenmangels fortgesetzt werden. Einerseits kann ein symptomatisches RLS erst sekundär eine Vielzahl an internistischen und neurologischen Beschwerden entwickeln, andererseits kann auch ein idiopathisches RLS mit diversen Begleiterkrankungen auftreten wie zum Beispiel Depression, Hypertonie, Angststörungen, Fibromyalgie, M. Parkinson sowie diverse polyneuropatische und vaskuläre Symptome. Zu den häufigsten pharmakologischen Auslösern und Verstärkern zählen typische und atypische Neuroleptika und Antidepressiva. Auch Genussmittel wie Alkohol, Koffein und Nikotin sind möglicherweise in der Lage, eine bestehende Symptomatik zu verstärken.

Zeitlhofer empfiehlt zur Dokumentation des aktuellen Schweregrades, der Langzeitentwicklung und des Therapieerfolges den Einsatz einer Rating Skala mit spezifischen Fragen. Die RLS Severity Scale stellt beispielsweise ein valides Instrument dar, um die subjektiven Beschwerden zu objektivieren. Dadurch können auch jene Fälle aufgedeckt werden, bei denen eine Dauertherapie nicht unbedingt indiziert ist. Bei Patienten mit stark fluktuierenden Beschwerden und langen Phasen relativer Symptomfreiheit genügen oft eine ausführliche Aufklärung über die organische Natur der Beschwerden und das Angebot einer intermittierenden Behandlung. Die Behandlung selbst ist rein symptomatisch. Als Mittel der ersten Wahl gelten laut Ott dopaminerge Substanzen, die im Hinblick auf ihre Halbwertszeit und somit Wirkdauer ausgewählt werden müssen. Es macht also wenig Sinn, ein Medikament mit einer Wirkdauer von drei Stunden auszuwählen, wenn man davon ausgeht, dass der Patient acht Stunden schlafen soll. Andererseits sollte eine Substanz mit einer Wirkdauer von sechs bis acht Stunden nicht schon unter Tags eingenommen werden. Zeitlhofer im Gespräch mit der ÖÄZ: „Ein Mittel der ersten Wahl gibt es nicht wirklich, da die Patienten sehr unterschiedlich auf die verschiedenen Substanzen ansprechen.“ Er rät, die Therapie individuell zu gestalten und auch Komorbiditäten zu berücksichtigen.

> Häufige pharmakologische Therapien für RLS 

Prinzipiell stehen zur symptomatischen Behandlung der RLS-Beschwerden Levodopa, Dopamin-Agonisten, Opiate und Antiepileptika zur Auswahl. „Im Fall der sekundären RLS-Form muss die Grunderkrankung im Auge behalten und diese vorrangig behandelt werden, falls dies nicht schon geschehen ist“, so Zeitlhofer. Wird der subjektive Leidensdruck zu groß, muss zusätzlich eine symptomatische Behandlung der Missempfindungen in den Beinen erfolgen. „Die Medikamente werden in niedrigen Dosen verabreicht, können aber Schläfrigkeit, Übelkeit und manchmal auch innerliche Unruhe verursachen“, beschreibt Ott aus dem Klinikalltag. Eine bekannte Nebenwirkung ist die Augmentation, die durch das Übergreifen der Symptome auf andere Körperteile und die Zeitverschiebung in den Tag hinein sowie durch eine Symptonverstärkung gekennzeichnet ist. Neueren Berichten zufolge können dopaminerge Substanzen auch zu Änderungen des Impulsverhaltens führen können. Dopaminerge Substanzen aus der Gruppe der Ergot-Alkaloide können außerdem Herzklappenfibrosen verursachen.



© Österreichische Ärztezeitung Nr. 15-16 / 15.08.2007