Deutsche „Gesundheitsreform“

Endstation Schwindsucht

In Deutschland hechelt die Politik von einer Gesundheitsreform zur anderen. Nach einigen mehr oder weniger erfolgreichen Experimenten stehen nun die Zeichen auf Verstaatlichung. Ob damit auch Verbesserungen verbunden sein werden, darf heftig bezweifelt werden. Eine Analyse von Martin Stickler

Bei der Namensgebung der Gesundheits-Reformgesetze zeigen die deutschen Nachbarn durchaus Kreativität. Mit neologischer Spitzfindigkeit definieren sie einen Prozess, der mit dem begriffstechnisch noch simplen „Gesundheitsreform-Gesetz“ im Jahr 2000 begonnen hatte, 2004 mit dem „Gesundheitssystem-Modernisierungs-Gesetz“ treffsicher eine seltene sprachliche Stilblüte landete, um sich schließlich 2007 zu faktischer Unaussprechlichkeit und inhaltlicher Unbestimmtheit aufzuschwingen: Das dieses Jahr von deutschen Paragrafendrechslern vollendete „Gesetzliche Krankenversicherungs-Wettbewerbs-Stärkungsgesetz“ verursachte selbst bei hartgesottenen gesundheitspolitischen Insidern zunächst nachdenkliche Ratlosigkeit. Doch der quälende Zustand scheint nun mit den ersten Ergebnissen der jüngsten Reformprozedur weggeschmolzen wie Speiseeis, das den Hitzerekorden dieses Sommers ausgesetzt wurde. Hinter den legistischen Wortmischungen versteckt sich allem Anschein nach weniger die Forcierung kompetitiver Krankenkassen als vielmehr eine für deutsche Verhältnisse bisher kaum vorstellbare Konzentrations- und Monopolisierungstendenz.

Das Ziel ist auch in Österreich nicht unbekannt: Es geht zuallererst um die Ökonomisierung des Gesundheitssystems und die so genannte Hebung der Effizienzpotenziale. Mehrere Indizien deuten auf einen nachhaltigen Verstaatlichungsprozess im deutschen Gesundheitssystem hin:


Verlust der Vielfalt

Das bisherige soziale Krankenversicherungssystem sorgte für weitgehende Pluralität und Bedarfsorientierung: Noch gibt es die berufsständischen Versicherungen, die große Gruppe der allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK), die als „Auffangbecken“ fungieren, und die privaten Ersatzkrankenkassen. Allerdings ist ihre Zahl von ursprünglich 1.000 Anstalten in den letzten Jahren auf etwa 240 geschrumpft. Was allgemein als Verlust an Vielfältigkeit und Versichertennähe und – naturgemäß – an Wettbewerb zu werten ist.
Die gesamte Dispositionsfreiheit hingegen müssen die bisher weitgehend autonomen Krankenkassen nach den Vorschriften des neuesten Reformgesetzes, das ja eigentlich der „Stärkung des Wettbewerbes“ unter den Krankenkassen dienen sollte, an einen Spitzenverband – den allmächtigen „Bund“ – abtreten. Dort fällen der Verwaltungsrat und vor allem ein aus drei Mitgliedern zusammengesetzter Vorstand die wesentlichen Entscheidungen und führen die Verhandlungen mit den Vertragspartnern. Die Ergebnisse haben die Kassen in Folge umzusetzen. Den einzelnen Sozialversicherungen bleibt lediglich die Möglichkeit, zusätzliche Beiträge bis zu einem Prozent des Einkommens einzuheben, sollten sie mit dem vom „Bund“ zugewiesenen Budget nicht auskommen.


Honorar-Diktat

Dabei handelt es sich Zweifels ohne um die Bildung von Marktmacht, um eine klassische Monopolbildung bei der Nachfrage von ärztlichen Leistungen etwa. Zweck dieser Konzentration ist die Vorgabe von Preisen für Gesundheitsangebote, die vorwiegend nach volkswirtschaftlichen und erst nachrangig nach betriebswirtschaftlichen Kriterien, wie sie auch für Ordinationen zu gelten haben, festgelegt werden sollen.


Schleichende Rationierung

Die Stabilität des Beitragssatzes der Krankenkassen-Prämien gilt als „Heilige Kuh“ in der deutschen Gesundheitspolitik. Das führt indirekt zur Konsolidierung der Arbeitskosten und damit zur Festigung der Wettbewerbsfähigkeit der Wirtschaftunternehmen  - und nicht der Krankenkassen. Bei steigendem qualitativen und quantitativen Bedarf an Gesundheitsleistungen bedeutet die Mästung dieses politischen Rindviehs aber eine Verschlechterung der Versorgung; hinter der politisch verkauften Rationalisierung verbirgt sich schamhaft die politisch erwünschte Rationierung.

Oberster Wächter über das Prinzip der stabilen Beiträge wird künftig der Staat sein, während bisher die Krankenkassen selbst die Sätze festlegten.


Megafusion der Kassen

Das Leistungsspektrum der Krankenkassen wird nicht mehr gesetzlich vorgegeben. Jeder Versicherte hat fernerhin das Recht, sich Wahlleistungen auszusuchen und dafür andere Angebote auszuscheiden. Zur Disposition für alle gesetzlichen und sozialen Krankenversicherer stehen daher bisher den privaten Instituten vorbehaltene Angebote, etwa Komfortleistungen und freie Arztwahl im Spital.

Diese „Förderung des Wettbewerbs“ zwischen gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen mündet in eine faktische Privatisierung auch des ideellen Fundaments der Sozialversicherung mit dem von Experten befürchteten Resultat der Entsolidarisierung. Der politische Hintergedanke könnte allerdings auch hier in der Konzentration liegen – in einer Megafusion der privaten und öffentlichen Anstalten zu einer Einheitsversicherung nach holländischem Vorbild.


Ausverkauf der Spitäler

Konsequent ziehen sich indes die öffentlichen Körperschaften aus dem Betrieb von Krankenanstalten zurück und verkaufen sie an private Gesellschaften wie Rhön, Asklepios oder Helios. Wettbewerb und Gewinnorientierung bestimmen also jenen Bereich staatlicher Aufgaben, der bis vor nicht allzu langer Zeit als wesentlicher Faktor der sozialen Daseinsvorsorge durch die Bestellung und Pflege einer dichten Spitalslandschaft galt.


Mangel und Frust

Mehr Staat hat also die „Vorfahrt für die Selbstverwaltung“ - das Motto vergangener Gesundheitsminister abgelöst. Das Subsidiaritätsprinzip wird durch Zentralisierung ausgehebelt. An die Stelle der Tarifpartnerschaft treten indirekte staatliche Preisdiktate. Ärzte in Spital und Niederlassung klagen unter der auch in Österreich sattsam bekannten hemmungslosen Bürokratisierung, die ja als Symptom der voranschreitenden Zentralisierung gilt. Zunehmend beschweren sich deutsche Patientinnen und Patienten über Systemschikanen, zuwenig Zuwendung, Zeitdefizite bei Behandlung und Gespräch. Fälle von Zwei-Klassen-Medizin beschäftigen Medien und Anwälte. Die Bereitschaft der Ärztinnen und Ärzte, unter den gegebenen und zu erwartenden Bedingungen zu arbeiten, nimmt nach Aussagen von Standesvertretern kontinuierlich ab. Deutsche Stellenangebote halten in steigendem Maße auch die internationale Jobbörse der Österreichischen Ärztekammer auf Trab und beanspruchen immer mehr Inseratenraum nicht zuletzt in der Österreichischen Ärztezeitung. In einzelnen deutschen Landstrichen zeichnet sich bei anhaltender Entwicklung buchstäblich eine Entarztung ab. Sparen auf Teufel komm raus scheint die Leitlinie der neuen deutschen Gesundheitspolitik.

Der Ausverkauf von Spitälern und eine straffe staatliche Kostenlenkung beschreiben das eine Ende der Fahnenstange – am anderen drohen Entsolidarisierung, Mangelverwaltung, Schmalspur-Versorgung und gesellschaftlicher Frust. Das Land leidet offensichtlich unter gesundheitspolitischer Schwindsucht. Keine wirklich beruhigenden Aussichten für Deutschlands Patienten und Ärzte.



© Österreichische Ärztezeitung Nr. 15-16 / 15.08.2007