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ArchivÖÄZ 17 - 10.09.2004

GEWALT UND MISSBRAUCH AN KINDERN


In Österreich rechnet man jährlich mit etwa 100.000 Misshandlungsfällen, die zumindest einer ärztlichen Behandlung bedürfen. In 77 Prozent der Fälle erfolgt die Misshandlung durch ein Familienmitglied.

 

Kindesmisshandlung und sexuelle Gewalt an Kindern zählen zweifellos zu jenen Straftaten, die alle Menschen in besonderer Weise berühren und starke Emotionen wie Betroffenheit, Mitleid mit dem Opfer und Wut hervorrufen. Man möchte den Täter, der ja meist aus der unmittelbaren Familie des Opfers kommt, möglichst rasch und entsprechend hart bestraft sehen und erwartet damit ein Ende des Leidens für das betroffene Kind. So erklärt sich auch unsere frühere Vorgehensweise bei Verdacht auf Kindesmisshandlung, nämlich Dokumentation der Verletzungen, sofortige Anzeige und dann rasche Entlassung des Kindes mit Meldung an das zuständige Jugendamt. Den Eltern oder dem potentiellen Täter gegenüber war man hilflos und hat Kontakte oder gar Gespräche mit der Familie über die Misshandlung weitgehend vermieden.


Aus heutiger Sicht jedoch war diese Strategie nicht dazu geeignet, den betroffenen Kindern wirklich zu helfen. Fallbezogene Erfahrungen und zahlreiche Forschungsergebnisse aus anderen europäischen Ländern und den USA haben in den 70er und 80er Jahren des vergangenen Jahrhunderts gezeigt, dass straforientiertes Eingreifen oft nur den Druck auf die Familie verstärkt und selten dem Opfer hilft. Häufig kommt es zu einer Verschlechterung der Bedingungen, vor allem wenn die Täter aus der Familie kommen, nicht verurteilt werden, oder nach einer Strafe wieder in die Familie zurückkehren, oder auch wenn durch eine Verurteilung eine finanzielle Notsituation in der Familie entsteht – letztlich wird dem Kind die Schuld für die Folgen zugewiesen.


Diese Erkenntnisse waren 1991 Anlass für die Gründung der ersten österreichischen Kinderschutzgruppe an der Kinderchirurgischen Klinik und Kinderklinik in Graz. Die multidisziplinäre Gruppe ist mit dem Ziel angetreten, in jedem Fall die beste Hilfe für die Opfer an erste Stelle ihres Handelns zu setzen. Daher musste man möglichst viele Informationen einsammeln; ausloten, ob allfällige Risikofaktoren vorliegen, sich ausführlich mit der Familie auseinandersetzen und die Fakten ansprechen, um schließlich zu klären, welche Möglichkeiten sich innerhalb oder außerhalb der Familie für das misshandelte oder missbrauchte Kind ergeben. Naturgemäß müssen nun alle Mitarbeiter der Kinderschutzgruppe naheliegende emotionale Reaktionsweisen bei Verdacht auf Misshandlung vermeiden und in enger Zusammenarbeit mit den Einrichtungen der Jugendwohlfahrt alle Möglichkeiten für die beste Hilfe und eine weitere Begleitung der betroffenen Opfer ausloten. Rasch sind weitere Kinderzentren diesem Beispiel gefolgt; heute gibt es an allen österreichischen Kinderkrankenhäusern Kinderschutzgruppen nach dem Grazer Muster


Darüber hinaus hat auch der Gesetzgeber diesen neuen Erkenntnissen durch Änderung der Strafprozessordnung und des Ärztegesetzes Rechnung getragen, sodass nun ”bei Verdacht gegen einen nahen Angehörigen die Anzeige so lange unterbleiben kann, als dies das Wohl des Minderjährigen erfordert und eine Zusammenarbeit mit dem Jugendwohlfahrtträger und gegebenenfalls eine Einbeziehung einer Kinderschutzeinrichtung an einer Krankenanstalt erfolgt” (Ärztegesetz § 54, Abs. 5).
 
Da in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle Misshandlung oder Missbrauch durch einen Täter aus der Familie begangen wird, ist es einer Kinderschutzgruppe nun möglich, gründlich zu evaluieren, welche Strategie – definitive Entfernung des Täters aus der Familie, Entfernung des Kindes aus der Familie oder Hilfe für die ganze Familie – die beste Voraussetzung für eine weitere gedeihliche Entwicklung des Opfers darstellt.


Damit haben die österreichischen Kinderschutzgruppen einen wesentlichen Beitrag geliefert, dass heute der Schutz und die Interessen des Opfers in den Mittelpunkt gerückt sind. Der Einzelne ist mit diesem schwierigen Problem immer überfordert;  nur eine Gruppe von verschiedenen Experten kann möglichst professionell vorgehen. Eine wesentliche Voraussetzung für die erfolgreiche Arbeit einer Kinderschutzgruppe ist aber nach wie vor, dass ihr alle Verdachtsfälle gemeldet werden, sowohl innerhalb der Krankenanstalten als auch von niedergelassenen Ärzten oder anderen Berufsgruppen, die mit Kindern zu tun haben. So kann die Situation geklärt werden; erhärtet sich der Verdacht, können entsprechende Empfehlungen gegeben werden.


Körperliche Misshandlung

In Österreich rechnet man jährlich mit etwa 100.000 Misshandlungsfällen, die zumindest einer ärztlichen Behandlung bedürfen. In 77 Prozent der Fälle erfolgt die Misshandlung durch ein Familienmitglied. Nur zwei Drittel der Betroffenen kommen wegen einer Verletzung zum Arzt, in einem Drittel stehen Somatisierungssyndrome, Suizidversuche oder andere Erscheinungen im Vordergrund (Abb.1). Die betroffenen Kinder sind oft unter einem Jahr alt; mehr als 50 Prozent sind unter vier Jahren und drei Viertel sind unter zehn Jahren (Abb.2). Tod oder einen schweren Hirnschaden durch Misshandlung gibt es überwiegend bei Säuglingen und Kleinkindern bis zum zweiten Lebensjahr, vor allem durch das Schütteltrauma.


In der Unfallanamnese sind ein verspäteter Arztbesuch, ein häufiger Arztwechsel, wechselnde Unfallhergangschilderungen – besonders von verschiedenen Familienangehörigen –auffällig. Auch ein deutliches Missverhältnis zwischen der Schilderung eines eher harmlosen Unfallherganges und dem Vorliegen einer gravierenden oder sehr ungewöhnlichen Verletzung/Fraktur sollten den ersten Verdacht auf Misshandlung wecken.


Die Erhebung einer genauen Familienanamnese ist unerlässlich, und die Kenntnisse des Hausarztes oder Kinderarztes über die Familiensituation sind wesentlich. Misshandlungen kommen gehäuft in Familien vor, die besonderen Stressfaktoren oder Krisensituationen ausgesetzt sind, wie beispielsweise Familien mit so genannten “schwierigen” Kindern, bei Gedeihstörungen oder häufig schreienden Säuglingen, bei gestörter Mutter-Kind Interaktion, bei chronisch erkrankten und bei behinderten Kindern. In gewaltbereiten Familien und in Familien, in denen ein Elternteil als Kind selbst misshandelt wurde, kommt Misshandlung der eigenen Kinder signifikant häufiger vor.


Besondere äußerliche Hinweise sind mehrfache Verletzungen (Schwellung, Hämatom, Excoriation) unterschiedlichen Alters, vor allem auch geformte Verletzungsspuren wie Striemen, Streifen, Fingerabdrücke an den Wangen oder Fesselungsspuren an Hand- und Fußgelenken oder ausgerissene Haarbüschel (Abb. 3, 4). Im Gegensatz zu zufälligen Verletzungen finden sich die äußeren Verletzungsspuren bei Misshandlungen überwiegend an besonderen Körperstellen (Tab. 1).


Anhand der Farbe der Hämatome kann das Alter der Verletzung grob geschätzt werden. Die Spuren von Bissverletzungen durch Erwachsene reichen meist von einem Eckzahn zum anderen und sind oft nur einseitig zu erkennen, wogegen solche von Kindern von einem Molaren zum anderen reichen und meist beide Zahnreihen erkennen lassen.


Drei bis vier Prozent aller Verbrühungen ereignen sich im Rahmen von Misshandlungen. Die Verletzungen fallen in der Regel durch die besondere Lokalisation, beispielsweise an den Gesäßbacken und am Perineum oder handschuhartig am Handgelenk als auch durch die scharfe Begrenzung auf. Hingegen sind zufällige Verbrühungen durch herab rinnende Flüssigkeiten vor allem im Hals- und oberen Thoraxbereich lokalisiert und unscharf begrenzt. Verbrennungsspuren durch Zigaretten sind kreisrund mit einem Durchmesser von rund zehn Millimetern (Tab. 3).


Besondere Hinweise auf innere Verletzungen (Tab. 4): Hier stehen an erster Stelle alle Frakturen, in drei Viertel der Fälle an den langen Röhrenknochen, in acht Prozent je am Schädel und im Rippenbereich. Bei Säuglingen und Kleinkindern findet man in der Hälfte der Fälle die knöchernen Verletzungen an den Meta- und Epiphysen des distalen Femur sowie der proximalen und distalen Tibia. Besonders Rippenfrakturen (Abb. 5), Skapula- und Sternumfrakturen sowie Frakturen der Dornfortsätze bei Säuglingen und Kleinkindern sind beweisend für Misshandlung, sofern nicht ein gravierendes Trauma vorliegt. Brüche der lateralen Clavicula, beidseitige Frakturen, Fingerbrüche und komplexe Schädelfrakturen sind in diesem Alter selten und daher immer auf Misshandlung verdächtig. 


Bauchverletzungen durch Tritte sind meist in der Mittellinie lokalisiert und betreffen vorwiegend den Dünndarm oder das Mesenterium, das Duodenum und/oder Pankreas sowie die Blase. Anamnestisch bestehen Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Klinisch fällt das akute Abdomen wiederum bei Fehlen einer entsprechenden Anamnese auf.


Eine besondere Form der Misshandlung des Säuglings ist das sogenannte Schütteltrauma. Dabei wird das Kind mit beiden Händen im Thoraxbereich gepackt und mehrfach kräftig nach vorne und hinten geschüttelt, nicht selten prallt der Kopf dabei auch gegen die Wand oder ähnliches. Der Täter ist in der Regel mit der Pflege des Kindes überfordert; anhaltende Unruhe oder Schreien des Kindes führen zur Tat.  Die Folge sind häufig lebensbedrohliche Situationen. Gelingt es, das Kind zu reanimieren, sind schwere Hirnschäden die Regel. Retinablutungen in Zusammenhang mit Subdural- und Arachnoidalblutungen sind beweisend für das Schütteltrauma (Abb. 6).


Die Untersuchung muss das ganze Kind erfassen. Besondere Befunde sollten genau dokumentiert und eventuell fotografiert werden. Nach Möglichkeit, speziell im Krankenhaus, werden immer auch Geschwisterkinder untersucht.


Bei Verdacht auf frische Bissmarken werden diese genau vermessen. Ein Abstrich mit einem sterilen angefeuchteten Tupfer sollte angefertigt werden, der - trocken aufbewahrt - für spätere DNA-Analysen dienen kann. Bis zum dritten Lebensjahr wird ein Röntgen-Skelettscreening empfohlen, nach dem dritten Lebensjahr werden gezielte Röntgenuntersuchungen der betroffenen Region(en) und eine Skelettszintigraphie durchgeführt.


Bei Säuglingen sind Retinauntersuchungen und ein CT des Gehirns obligat. Bei abdomineller Symptomatik wird neben einem Ultraschall bei jedem Verdacht auf Misshandlung immer auch ein CT des Abdomens durchgeführt. Bei der Laboruntersuchung sollten neben der Standarddiagnostik auch Gerinnungsstörungen ausgeschlossen werden. Nur in Ausnahmefällen sind Spezialuntersuchungen (HIV, Lues, Gonorrhoe) oder ein Chlamydienabstrich vom Genitale indiziert.


Die Folgen der Misshandlung sind beträchtlich und langfristig. 74 Prozent aller Jugendlichen, die misshandelt wurden, haben später Probleme bei der Anpassung an die Gesellschaft mit unbeherrschten Gefühlen der Aggression, der Angst und der Depression. Zusammenstöße mit der Polizei, Weglaufen von zu Hause, Frühschwangerschaft und Prostitution beziehungsweise Frühvaterschaft finden sich häufig.


Sexueller Missbrauch

Naturgemäß gibt es eine hohe Dunkelziffer, sodass die möglichen Zahlen nur aus verschiedenen europäischen Studien – vor allem durch Reihenbefragung von Studentinnen oder erwachsenen Frauen – geschätzt werden konnten. In Österreich rechnet man bei Mädchen unter 13 Jahren mit zwei bis fünf Prozent Missbrauchsfällen. Diese Zahl entspricht etwa 10.000 bis 25.000 sexuellen Misshandlungen im Jahr. In der überwiegenden Zahl sind Mädchen davon betroffen.


Im Gegensatz zur körperlichen Misshandlung kommen zwei Drittel aller Fälle mit verschiedenen Somatisierungssyndromen zur Untersuchung sowie 13 Prozent nach einem Suizidversuch (Abb. 1). Für die Kinder stehen vor allem Schamgefühl, Schande, Angst und vor allem auch Schuldgefühle im Vordergrund. 30 Prozent der Kinder sind zwischen vier und zehn Jahren alt; 58 Prozent zehn bis 16 Jahre (Abb. 2). In fast 90 Prozent erfolgt die Gewalt durch Familienmitglieder, davon in fast einem Viertel durch den Vater, Stiefvater oder Adoptivvater.


Im Gegensatz zu körperlichen Misshandlungen, die zumindest bei Vorliegen von Verletzungen leichter aufgedeckt werden können, ist der sexuelle Missbrauch sehr viel schwieriger nachzuweisen. Bei noch jungen Mädchen, die oft bereits über Jahre missbraucht wurden, sind es Scham- und persönliche Schuldgefühle einerseits und andererseits die Ängste vor dem Zerfall der Familie, vor der Verurteilung und der Gefängnisstrafe des Täters, aber auch vor einer möglichen Fremdunterbringung. Schließlich verhindert auch der psychische Druck durch den Täter und die Familie, dass der sexuelle Missbrauch entdeckt wird oder bereits gemachte eindeutige Aussagen wieder zurückgezogen werden.


Die Erhebung einer genauen Anamnese ist wesentlich. Für die Umwelt auffallende Symptome sind oft depressive Verhaltensweisen beziehungsweise der Rückzug, die im Kindergarten oder in der Schule beobachtet werden, und für die es keine plausiblen Erklärungen gibt. Nicht selten ist damit auch eine deutliche Verschlechterung der Schulleistungen verbunden. Die Kinder kommunizieren nicht mehr in der gewohnten Weise, es treten Ess- und Schlafstörungen auf, Sprachstörungen (Stottern, Poltern oder gar nicht Sprechen), Albträume sowie auffälliges Klammern an weibliche Personen. Oral vergewaltigte Kinder haben häufig Asthmaanfälle und Schluckbeschwerden.


Das Gespräch mit sexuell vergewaltigten Kindern ist sehr schwierig, da der Täter immer wieder dem Kind eintrichtert, dass dieser “Verrat” zu schweren Folgen für das Kind und die Familie führen würde. Darüber hinaus stellt jede direkte Frage eine Suggestivfrage dar, und die Antworten sind bei jüngeren Kinder bis in das Volksschulalter nicht mehr zu verwerten. Geduld und Versuche, das Vertrauen des Kindes zu gewinnen, sind die wichtigsten Voraussetzungen zur Aufdeckung sexuellen Missbrauches.
Im Lauf des Krankenhausaufenthaltes wählt das Kind nach einiger Zeit nicht selten selbst eine “Vertrauensperson” aus dem Stationsteam aus, welcher es – unter dem Siegel der Verschwiegenheit – genauere Hinweise liefert oder geheime Mitteilungen macht. Es ist dann wichtig, dem Kind klarzumachen, dass es sexuelle Übergriffe gibt, und dass diese auch weitererzählt werden dürfen. Wie schon erwähnt werden solche Andeutungen leider oft wieder – spätestens bei einer Gerichtsverhandlung – zurückgenommen. Dennoch haben sie einen wichtigen Einfluss auf das weitere Vorgehen.


Besondere Hinweise: Bei der körperlichen Untersuchung ist vor allem im Kleinkindesalter die Verweigerung der Untersuchung im Genitalbereich ein sehr verdächtiges Symptom. Körperliche Spuren eines sexuellen Missbrauches sind sehr selten (fünf bis 15 Prozent) und heilen meist rasch. Daher finden sich nur ausnahmsweise Verletzungen im Genital- oder Analbereich; Fingerabdrücke beziehungsweise lokalisierte Hämatome an der Innenseite der proximalen Oberschenkel und im Gesäßbereich sind verdächtig. Besonders Kleinkinder sind oft dem Oralverkehr ausgesetzt, so dass Blutergüsse im Mund- und Rachenbereich nachgewiesen werden können.


Zur genauen Untersuchung eines Kindes bei Verdacht auf sexuellen Missbrauch ist keine gynäkologische Untersuchung, sondern zunächst nur eine Inspektion des äußeren Genitale erforderlich. Diese sollte nur einmal und dann so schonend wie möglich erfolgen. Sie wird daher in der Regel wohl erst im Krankenhaus durchgeführt, zumal dort auch eine simultane Zystoskopie und Vaginoskopie, sowie eventuell auch eine Rektoskopie angeschlossen werden können. Aus den Gründen einer umfassenden Diagnostik erscheint es daher sinnvoll, die Genitaluntersuchungen bei Verdacht auf sexuellen Missbrauch in Narkose auszuführen, da dies einerseits die geringste Belastung für das Kind darstellt, und andererseits den optimalen Untersuchungsumfang und die beste Dokumentation (Kolposkop) für allfällige spätere Gerichtsverhandlungen ermöglicht. Eine Ausnahme stellen ältere Mädchen dar, die in eine Untersuchung ohne Narkose selbst einwilligen.
Nur bei frischem Missbrauch finden sich Spermaspuren im Genitalbereich, in der Unterhose (die stets zu sichern ist) oder im Mundbereich. Entsprechende Abstriche sind erforderlich und sollen auf Chlamydien, eventuell auch auf HIV, Lues und Gonorrhoe untersucht werden. Vaginaler Ausfluss, perigenitale Rötung oder Schmerzen sind in der Regel durch mangelnde Hygiene, Harnwegsinfekte oder Fadenwürmer verursacht.


Nur wenn nach entsprechender Verbesserung der Hygiene, antibiotischer Behandlung oder Wurmkur die Symptome weiter bestehen, sollte an die Möglichkeit eines sexuellen Missbrauches gedacht werden. Condylomata acuminata (Genitalwarzen) im Genital- oder Analbereich können, müssen aber nicht durch sexuelle Kontakte übertragen werden. Daher ist bei Verdacht auf sexuellen Missbrauch auch eine Biopsie der Condylome mit Typisierung des verantwortlichen humanen Papillomavirus (HPV) erforderlich. Vor allem die Typen 6 und 11, seltener 16 und 18 werden durch sexuelle Kontakte übertragen. Allerdings ist bei Kindern auch eine Übertragung durch Warzen an anderen Körperstellen möglich. Der Nachweis von HPV ist daher kein Beweis für sexuellen Missbrauch, schließt diesen aber keinesfalls aus. Ein normaler Genitalbefund kann einen sexuellen Missbrauch niemals ausschließen.

Was tun bei Verdacht?

Die wichtigste Aufgabe des niedergelassenen Arztes ist es, Verdachtsmomente zu erkennen und an die Möglichkeit der Misshandlung oder des sexuellen Missbrauches zu denken. Es ist jedoch sicherlich nicht sinnvoll, den Verdacht auf eine Misshandlung bereits anzusprechen oder gar nach dem möglichen Täter zu forschen. Der Einzelne ist mit dem komplexen Thema immer überfordert. Daher sollte das Kind unter einer für den Laien unverdächtigen Diagnose an ein Krankenhaus mit Kinderschutzgruppe eingewiesen werden, unter gleichzeitiger telefonischer Vorinformation der Kollegen.


Im Krankenhaus werden neben der weiteren klinischen und psychologischen Diagnostik noch die Eltern-Kind Interaktionen beobachtet (und eventuell gefilmt), die Kontakte mit den zuständigen Sozialarbeitern hergestellt und zum gegeben Zeitpunkt die ersten Elterngespräche geführt. Dabei wird nun erstmals der Verdacht oder die bereits sichere Diagnose der Misshandlung/des Missbrauches angesprochen. Weitere Elterngespräche sind immer erforderlich, die dann erst zeigen, wie die Familie reagiert und ob Bereitschaft besteht, das Problem anzusehen und zu bearbeiten oder ob einfach alles abgestritten wird. Häufig sind breite Helferkonferenzen zu organisieren, die das weitere Procedere diskutieren und auf einer möglichst einvernehmlichen Basis festlegen.


Grundsätzlich gibt es drei Lösungswege: Der Täter muss die Familie verlassen, oder das Kind muss auf einen Pflegeplatz, oder Kind und Täter bleiben in der Familie zusammen. Das Kind kann jedoch nur dann wieder in die häusliche Gemeinschaft entlassen werden, wenn die Eltern bereit sind, das Problem zu erkennen, die angebotenen Hilfen anzunehmen und den erforderlichen Kontrollen durch Ärzte und Jugendamt zustimmen.


Oberstes Gebot ist es, alles zu tun, um den Schutz und die weitere gedeihliche Entwicklung des Kindes zu gewährleisten. Dies ist aber der Idealfall, der nur in weniger als der Hälfte der Fälle erreicht wird. Speziell bei sexuellem Missbrauch wird oft alles von der Familie gedeckt. Nur bei eindeutigen Spuren (selten vorhanden) oder bei klaren Aussagen der Opfer kann der Täter angeklagt und aus der Familie gewiesen werden. Es ist eine bittere Erfahrung, dass in diesen Fällen sogar die Anzeige und eine allfällige Gerichtsverhandlung zu keinem Ergebnis führen; die Opfer bleiben nicht selten ungeschützt in der Familie. Aber auch dann, wenn mangels ausreichender Fakten eine direkte Hilfe für das Kind nicht erreichbar ist, sind regelmäßige Kontrollen durch den Hausarzt, Kinderarzt oder das Krankenhaus im Sinn einer sekundären Prävention oft noch eine passable Möglichkeit, weitere Misshandlungen zu verhindern.



Möglichkeiten der Prävention


Ziel der primären Prävention ist es, Misshandlung und Missbrauch bereits vor einem solchen Ereignis zu verhindern, das heißt, die Inzidenz langfristig zu senken. Die körperliche Misshandlung ereignet sich überwiegend bei Kleinkindern in den ersten drei Lebensjahren. Es ist daher wichtig, jene Familien oder Gesellschaften zu identifizieren, die besondere Risikofaktoren aufweisen und bei welchen erkennbare Belastungen und Stresssituationen vorliegen (Tab.7).


Häufige Visiten durch den Hausarzt oder die Gemeindeschwester, Besuche von Sozialhelfern oder Kirchenangehörigen oder anderen Berufsgruppen, die einen guten Zugang zur Familie haben, gehören zu den erfolgreichsten primären Präventionsmöglichkeiten. Auf diese Weise können gestörte Mutter/Vater-Kind Interaktionen, Überforderung von Elternteilen in der Erziehung und andere besondere Stressfaktoren frühzeitig erkannt werden. Die im Sozialsystem vorhandenen Hilfen können angeboten werden, um zu verhindern, dass es zur Dekompensation mit Misshandlung kommt.  Eine gezielte Ausbildung der Geburtshelfer, der Hebammen, der Mitarbeiter an Gebärstationen und der Allgemeinmediziner und Kinderärzte in Bezug auf das frühzeitige Erkennen von Risikosystemen könnte die primäre Prävention der Misshandlung von Kleinkindern deutlich verbessern.


In besonderem Maße ist auch zu beachten, dass Kinder und Jugendliche, die misshandelt wurden, später ebenfalls häufig zu Tätern werden und daher im Rahmen der primären Prävention therapeutisch langfristig – und besonders nach einer Familiengründung – begleitet werden müssen. Schließlich konnte auch gezeigt werden, dass breit gestreute Aufklärungskampagnen über die Medien und Information der Mütter in Gebärstationen über die Gefahren und Folgen des Schüttelns von Säuglingen ebenfalls hilfreich sein kann, die Inzidenz des Schütteltraumas zu reduzieren.


Die primäre Prävention von sexuellem Missbrauch besteht vor allem in der frühzeitigen Aufklärung der Kinder/Mädchen in Kindergärten und Schulen. Im Speziellen sollte vermittelt werden, dass der Körper dem Kind selbst gehört und auch nicht von einem Familienmitglied gegen den eigenen Willen gebraucht werden darf. Die Kinder müssen verstehen, dass sie in einem solchen Fall Widerstand leisten sollen, dass Abwehr, Nein sagen und Hilfe herbeiholen die wichtigen, richtigen und notwendigen Reaktionen sind, um nicht nur sich selbst sondern auch dem Täter zu helfen. Die entsprechende fachlich geschulte Ausbildung von Kindergärtnerinnen und Lehrern ist vordringlich, um sexuellen Missbrauch langfristig senken zu können. Allerdings zeigen Studien über die Effektivität der Erziehungs- und Schulprogramme unterschiedliche Ergebnisse.


Ziel der sekundären Prävention ist es, weitere Ereignisse der gleichen Art zu verhindern. In Bezug auf die körperliche Misshandlung bestehen die besten Erfolgsaussichten dann, wenn die Eltern bereit sind, Hilfsprogramme anzunehmen und sich damit selbst auch weiterentwickeln. Ist dies nicht der Fall, besteht eine der wichtigsten Voraussetzungen für das Erstellen eines aussichtsreichen Präventionsprogrammes zunächst darin, dass der dringende Verdacht auf ein Misshandlungsgeschehen überhaupt gestellt wird. Hilfesysteme benötigen ein funktionierendes Netzwerk. In enger Zusammenarbeit mit der Jugendwohlfahrt müssen Programme erstellt werden, die es erlauben, das Kind und die Familie regelmäßig zu sehen beziehungsweise zu besuchen. Solche Programme richten sich nach den lokalen Gegebenheiten und können nicht nur Allgemeinmediziner und  Kinderärzte, Hauskrankenschwestern und Sozialarbeiter oder Erziehungshelfer betreffen. Manchmal gelingt es auch, andere Familienmitglieder wie zum Beispiel die Großeltern als “Co-Therapeuten” zu gewinnen und so unaufdringlich die gefährdete Familie zu begleiten.


Während solche Programme bei körperlicher Misshandlung noch eher erfolgreich sein können, versagen bei sexuellem Missbrauch sekundäre Präventionsmaßnahmen meist dann, wenn kein Familienmitglied bereit ist, eine Begleitung zuzulassen und bildlich gesprochen “die Türe verschlossen” wird. Eine besondere Bedeutung im Rahmen der sekundären Prävention kommt der langfristigen therapeutischen Begleitung von Sexualtätern zu. Statistiken zeigen, dass verurteilte Sexualstraftäter in zwölf bis 20 Prozent innerhalb der nächsten fünf Jahre neuerlich straffällig werden können.


Die Rezidivrate bei Missbrauch innerhalb der Familie liegt bei rund fünf Prozent. Besondere Bedeutung kommt einer Untersuchung zu, die gezeigt hat, dass 59 Prozent der Männer, die wegen eines sexuellen Missbrauches innerhalb der Familie verurteilt wurden, anamnestisch auch andere Kinder missbrauchten.


Weiters ergab die Studie, dass 79 Prozent der Männer, die wegen eines sexuellen Missbrauches an einem nicht verwandten Kind verurteilt wurden, in der Vergangenheit auch eigene Kinder oder Stiefkinder missbraucht hatten.


© Österreichische Ärztezeitung Nr. 17 / 10.9.2004