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ArchivÖÄZ 12 - 30.06.2005

Akuter Rückenschmerz


Bildgebende Diagnostik gezielt einsetzen

 


Entscheidend ist dabei, den einfachen Kreuzschmerz vom komplizierten zu differenzieren. Bei radikulären Ausfällen raten die Experten jedoch vom Röntgen ab und plädieren dafür, sofort ein MRT oder CT durchzuführen.
Von Gerlinde Dohr


Akute Rückenschmerzen sind meist unspezifischer Genese, wie Univ. Prof. Hans-Georg Kress von der Universitätsklinik für Anästhesie und Allgemeine Intensivmedizin am AKH Wien betont: „Etwa 60 bis 80 Prozent der Betroffenen leiden an funktionellen Störungen des Bewegungssegmentes, denen keine klare morphologische Ursache zugrunde liegt.“ Die Prognose ist meist sehr gute  – zwei Drittel der Patienten sind nach einer Woche wieder arbeitsfähig und 90 Prozent der Fälle führen zu Spontanremission innerhalb von sechs Wochen.“ Etwa jeder zehnte Patient in der Allgemeinpraxis klagt über Wirbelsäulenprobleme.


Wie sollte nun der Allgemeinmediziner diagnostisch vorgehen? „Entscheidend ist es, den einfachen oder akuten Kreuzschmerz vom komplizierten oder chronischen Kreuzschmerz zu differenzieren,“ erläutert Univ. Prof. Reinhard Windhager, Vorstand der Universitätsklinik für Orthopädie in Graz. „Einfache Kreuzschmerzen sind bewegungabhängig, kurz dauernd, treten gehäuft zwischen dem 20. und 55. Lebensjahr auf und führen zu keiner Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens.“



Red flags


Alarmierende Wirbelsäulensymptome („red flags“) verlangen hingegen eine fachärztliche Begutachtung. Univ. Prof. Martin Krismer, Vorstand der Universitätsklinik für Orthopädie in Innsbruck, nennt hier drei gefährliche Ursachen: Erstens: Liegt ein Tumor in der Anamnese vor (zum Beispiel Lunge-, Mamma- oder Prostata-Karzinom) müssen Metastasen ausgeschlossen werden. Zweitens:  Frakturen sind nach adäquaten Traumata oder bei Osteoporose wahrscheinlich. Und drittens: Der Arzt sollte nach Entzündungszeichen wie Fieber und Nachtschweiß suchen.
 
Krismer rät zu einem Röntgen, wenn ein begründeter Verdacht auf Frakturen, Infektionen oder Neoplasien besteht. „Auch eine Spondylolisthese und der sogenannte lumbale Morbus Scheuermann sind aus dem Röntgenbild ersichtlich. Diese seltenen Erkrankungen nehmen meist einen chronisch-progredienten Verlauf und sollten von einem Facharzt für Orthopädie weiterbehandelt werden“, ergänzt der Experte.


Windhager beschreibt weitere gefährliche Zeichen: So bedarf auch ein für den einfachen Kreuzschmerz untypischer Krankheitsbeginn außerhalb des 20. bis 55. Lebensjahres der Überweisung an den Facharzt. „Symptome wie Gewichtsreduktion, diffuse Neurologie, Wirbelsäulendeformität und bewegungsunabhängige Schmerzen sind weiter abzuklären. Entscheidend ist es, auch andere Regionen der Schmerzgenese, wie Abdomen oder Retroperitoneum, auszuschließen“, weiß der Experte.



Radikuläre Symptomatik ausschließen


Vom einfachen Kreuzschmerz muss auch die radikuläre Symptomatik abgegrenzt werden. Um festzustellen, ob die Läsion an ein Dermatom gebunden ist, genügt vorerst die klinisch-neurologische Untersuchung. Kress kritisiert dabei den oft unüberlegten Einsatz der bildgebenden Diagnostik: „Dadurch werden bei fast jedem Menschen mittleren Alters Veränderungen an der Wirbelsäule festgestellt, die in der Regel keine Schmerzen verursachen. Wenn diese Veränderung zufällig mit der Ausbreitung des Schmerzes übereinstimmt, wird diese viel zu häufig als Ursache akzeptiert. Dadurch wird bei funktionellen Beschwerden leider nach wie vor viel zu häufig operiert.“ Bei neurologischen Defiziten rät Kress zur gezielten Abklärung mittels Magnetresonanztomographie oder Computertomographie. Denn: „Es wird furchtbar viel geröntgt, es bringt jedoch in der Regel nichts, weil man im Röntgen nur Knochen sieht.“ Windhager wiederum rät bei radikulären Ausfällen zur unmittelbaren Zuweisung an einen Facharzt für Orthopädie.


Bei einem akuten Diskusprolaps rät Krismer zu einer konservativen Therapie, sofern keine massiven Muskelausfälle vorliegen - Zehenspitzen- und Fersengang also möglich sind und der Patient nicht einknickt. „Die Beschwerdesymptomatik wird nicht durch mechanischen Druck, sondern durch Entzündungszeichen verursacht,“ erläutert Krismer. Er empfiehlt daher die orale Gabe von Kortikosteroiden, beispielsweise Prednisolon 4 mg über zehn Tage, danach 2 mg über vier Tage. Sollte keine Besserung eintreten, können die Nervenwurzeln unter CT-Aufnahme mit Cortison umspritzt werden. Die Operation bleibt als letzte Option, wenn die Symptomatik trotz konservativer Therapie sistiert oder erhebliche motorische Ausfälle bestehen. Für die Zukunft sieht Krismer Therapieoptionen mit Tumor-Nekrose-Faktor-alpha-Antagonisten, die derzeit noch nicht für diese Indikation zugelassen sind.


Wird die radikuläre Symptomatik hingegen durch eine knöcherne Einengung der Nervenwurzel verursacht, bedeutet dies eine schlechtere Prognose. Während der Diskusprolaps oft eine Spontanremission zeigt, führt die knöcherne Einengung in der Regel früher zur Operation. Ein Therapieversuch mit epidural injizierten Kortikosteroiden ist laut Krismer dennoch angezeigt.



Therapie


In Hinblick auf die Therapie betonen die Experten: Dem Patienten mit einfachem Kreuzschmerz darf nicht das Gefühl gegeben werden, schwerkrank zu sein. Übertriebene Therapiemaßnahmen führen oft zu iatrogener Chronifizierung der Symptomatik. Daher empfiehlt Windhager zunächst, den Patienten über die gute Prognose der Schmerzen aufzuklären und zu beruhigen. Auch Kryotherapie und Wärmeapplikationen lindern die Symptomatik. Wichtig ist den Experten, die Wirbelsäule rasch zu mobilisieren; dabei sind alle Arten von Aktivität sind zu unterstützen.


Zum Durchbrechen der schmerzhaften Muskelkontraktionen empfiehlt Kress nicht-steroidale-Antirheumatika mit Protonenpumpenhemmern für ein bis zwei Wochen. Zur Kombination eignen sich Muskelrelaxantien wie zum Beispiel Benzodiazepine oder schwache Opioide wie Tramadol. Wenig abgewinnen können die Experten den oft üblichen intramuskulären oder intravenösen Darreichungsformen. „Die orale Therapie wirkt genauso gut und ist in der Regel ausreichend“, lautet der einhellige Tenor der Experten. „Eventuell könnte man im Akutfall zu Neodolpasse-Infusionen greifen“, lenkt Kress ein, wobei er Serien von Infusionen grundsätzlich ablehnt. Bei heftiger Schmerzsymptomatik können auch Kortikosteroide verordnet werden, meist ist dies jedoch nicht nötig.


Krismer hat ein besonders ausgeklügeltes Therapiekonzept: „Zunächst sollte der Allgemeinmediziner zwei Tage lang möglichst hoch dosiert nicht-steroidale-Antirheumatika verordnen, zum Beispiel Diclofenac bis zu 200 mg täglich oder Ibuprofen bis zu 1800 mg täglich. Um dem Patienten einen baldigen Heilungserfolg zu suggerieren, sollte schon im Vorhinein die Dosisreduktion am dritten Tag festgelegt werden: etwa auf Diclofenac 100-150 mg oder Ibuprufen 1200 mg. Ab dem sechsten Tag ist eine weitere Reduktion der Dosis angezeigt, um die Medikation nach circa drei weiteren Tagen einzustellen. Studien belegen gute Heilungserfolge dieses Schemas.“


Krismer beschreibt eine weitere Methode ganzheitlicher Schmerztherapie. „Um die Muskulatur zu entspannen, eignet sich eine schwedische Technik, auch swedish relaxation exercise genannt, der einige einfache Regeln zugrunde liegen. Die Patienten werden dazu angehalten, eine bequeme Position einzunehmen. Nun gilt es, tief, lang und regelmäßig zu atmen nach dem Einatmen die Luft 15 bis 20 Sekunden lang anzuhalten. Dabei sollte man an etwas Ruhiges Wiederkehrendes, wie zum Beispiel rauschende Wellen denken. Entscheidend ist es, nicht zu hart um Entspannung zu kämpfen, sondern sich auf die Atmung zu konzentrieren.
 
„Leidet der Patient an einer komplexen Schmerzsymptomatik an zahlreichen Stellen des Körpers, sollte ebenfalls ein Facharzt konsultiert werden. Auch Patienten, die katastrophisieren und immer das Schlimmste annehmen, sollten genauer untersucht werden“, meint Krismer. Er rät auch zur fachärztlichen Untersuchung, wenn die Schmerzattacken immer wiederkehren und in kürzeren Abständen auftreten. Dazu Kress: „Gerade in den Industrieländern nimmt der Kreuzschmerz epidemieartig zu. Der chronische Kreuzschmerz  hat wenig mit Fehlhaltung zu tun, sondern ist oftmals ein Hilfeschrei der Seele, der nicht überhört werden sollte.“


© Österreichische Ärztezeitung Nr. 12 / 30.6.2005