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ArchivÖÄZ 15/16 - 15.08.2007

Therapie mit Cannabinoiden


Nur Spezialisten vorbehalten?

Cannabinoide finden in den letzten Jahren nur zögerlich Eingang in die Therapie von Krebs-, HIV- und MS-Patienten. Nach Ansicht von Experten müsste das nicht so sein. Im Gegenteil: Cannabinoide stellen darüber hinaus im niedergelassenen Bereich eine wertvolle Therapieoption in der Palliativmedizin, bei Patienten mit Spastik oder zentralen neuropathischen Schmerzen dar.
Von Gabriele Bonn

Die als Arzneimittel einsetzbaren Cannabinoide sind in den USA schon seit rund 15 Jahren unter dem Namen Marinol® für die Behandlung von Nebenwirkungen bei der Chemotherapie und für die Behandlung des Kachexiesyndroms zugelassen. Aufgrund langjähriger Erfahrungen bezüglich des Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzials werden dort die Cannabinoide in Klasse III (von fünf)  der illegalen und verschreibungsfähigen Substanzen eingeordnet, zusammen mit Codein beispielsweise. Morphium, Methadon und Barbiturate finden sich hingegen in Stufe II dieses Verzeichnisses.

In Großbritannien gibt es seit 1992 das synthetische THC-Analogon Nabilone (Nabilone®, Cesamet®) und seit dem Jahr 2004 in Kanada einen Sublingualspray zur Behandlung von Spastik und zentralen Schmerzen bei Multipler Sklerose. Es handelt sich hierbei um eine Mischung aus Dronabinol und Cannabidiol (Sativex®).

In Deutschland und Österreich sind Dronabinol-haltige Fertigarzneimittel bisher nicht zugelassen. Dronabinol kann zur Zeit nur als magistrale Zubereitung in Form von öligen Tropfen oder Kapseln über Suchtmittelrezept verschrieben werden. In Österreich findet sich Dronabinol zusammen mit Opiaten und Barbituraten in Anhang IV der Österreichischen Suchtgiftverordnung.

Cannabinoide haben ein sehr breites Wirkungsspektrum, was vor allem in Zusammenhang mit der Anwendung in der Palliativmedizin von großem Nutzen sein kann. Ordnet man die Wirkungen nach ihrer Stärke einer Skala von 1-10 zu, wobei 0 für keine Wirkung steht, ergibt sich folgendes Profil: Die orale Verfügbarkeit von Dronabinol ist mit maximal 20 Prozent relativ gering. Es wird individuell unterschiedlich über den Gastrointestinaltrakt resorbiert und rasch über die Leber verstoffwechselt. Die Ausscheidung erfolgt zu zwei Drittel intestinal und zu einem Drittel renal. Die Plasmahalbwertszeit beträgt 20 bis 30 Stunden. Aufgrund der großen individuellen Unterschiede in der Resorption kann keine allgemein gültige Dosierung angegeben werden. Die optimale Dosis für jeden einzelnen Patienten muss über eine einschleichende Dosierung ermittelt werden.


> Wirkeigenschaften von Dronabinol 

 

Laut Univ. Prof. Hans-Georg Kress, Leiter der Klinischen Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin am AKH in Wien, werden Cannabinoide zur Zeit besonders in der Palliativmedizin verwendet. Die antiemetische Wirkung ist durch großangelegte placebokontrollierte Studien sehr gut belegt. In einer Metaanalyse aus dem Jahr 2001 von Tramer et al. aus Genf konnte gezeigt werden, dass Nabilone und Dronabinol (Tetrahydrocannabinol, THC) den konventionellen Antiemetika wie zum Beispiel Domperidon, Metoclopramid oder Haloperidol in seiner Wirkung sogar überlegen ist. Es scheint auch im Vergleich mit den Antiemetika der neueren Generation (Serotoninantagonisten) zumindest bei antizipatorischem Erbrechen gleich oder besser wirksam zu sein.

Bei Krebs- und HIV-Patienten wird Dronabinol wegen seiner appetitsteigernden Wirkung eingesetzt, wobei Unterschiede der objektiv nachweisbaren Gewichtszunahme bei Krebs- und HIV-Patienten festgestellt werden konnten. Bei HIV-Patienten ist die Gewichtszunahme signifikant besser, was nach Ansicht von Kress daran liegt, dass beim Krebspatienten die konsumierende Erkrankung, die mit sonstigen roborierenden Maßnahmen behandelt werden kann, im Vordergrund steht und nicht so sehr der Appetitverlust, wie das bei AIDS-Patienten der Fall ist.

In einer Studie an mehr als 600 Patienten mit Multipler Sklerose zeigten die Patienten eine subjektiv deutliche Besserung der spastischen Beschwerden. Vor allem konnte eine signifikant verbesserte Gehfähigkeit im Vergleich zu Placebo  mittels der für eine zehn Meter Gehstrecke benötigten Zeit gezeigt werden. Kress dazu: „Im Gegensatz zu den üblichen zentralen Muskelrelaxantien beeinträchtigen Cannabinnoide die motorische Kraft der Muskulatur nicht so stark“.

Kleinere, gute durchgeführte kontrollierte und randomisierte Studien zeigen eine signifikante Wirkung von Dronabinol bei bestimmten Formen von zentralem neuropathischem Schmerz. Für diese Indikation gibt es den Aussagen von Kress zufolge auch internationale Konsensusempfehlungen, wonach Cannabinoide auf einer Stufe mit trizyklischen Antidepressiva als Mittel der ersten Wahl  bei zentralem neuropathischem Schmerz eingesetzt werden. Der Tipp von Kress: „Je älter der Patient ist, umso vorsichtiger sollte die einschleichende Dosierung von Dronabinol durchgeführt werden“. Bei älteren Patienten wird man die Dosissteigerung bis zur erforderlichen Erhaltungsdosis in langsamen Schritten vornehmen, also eine Steigerung der Dosis nur jeden zweiten bis dritten Tag.

Um eine antiemetische Wirkung zu erzielen, sind jedoch höhere Dosen und ein rascheres Auftitrieren notwendig: 5-10 mg (5-7 mg/m2 KOF) zwei bis drei Stunden vor Chemotherapie sowie alle vier bis sechs (vier Dosen) über 24 Stunden. Nebenwirkungen, die von den Patienten geschildert werden, sind eventuell leichter Schwindel, leichte Sedierung, orthostatische Beschwerden bei raschem Lagewechsel. Bei Schilderung von Wahrnehmungsstörungen, Depersonalisationserlebnissen, Merkstörungen u.ä. muss an eine Überdosierung entweder durch zu rasche Auftitrierung oder durch zu hohe Gesamtdosis gedacht werden und die Dosis reduziert werden. Die Ermittlung der individuellen Dosis erfolgt am einfachsten durch Gabe der öligen Tropfenzubereitung von Dronabinol, wobei pro Tropfen in 0,8mg-Schritten die Dosis angepasst werden kann. Nach Ermittlung der Erhaltungsdosis kann auf Kapseln  umgestellt werden. Zu beachten ist der  langsame Wirkungseintritt nach zwei bis drei Stunden, wobei auch das Ernährungsverhalten eine Rolle spielt, da es sich bei Dronabinol um eine lipophile Substanz mit relativ variabler Resorption aus dem Darm handelt.

Auch an der Universitätsklinik Innsbruck werden seit zwei Jahren vermehrt  Cannabinoide eingesetzt und zwar nicht nur für die antiemetische Therapie bei Krebspatienten sondern auch für das Kachexiesyndrom, erklärt Univ. Prof. Günther Gastl, Leiter der Abteilung für Hämatologie und Onkologie. Hierbei konnte in einzelnen Fallstudien eine sehr gute Ansprechbarkeit auf die Medikation mit einer deutlichen Gewichtszunahme nachgewiesen werden. Bei den eingesetzten Dosierungen sind kaum Nebenwirkungen festzustellen. Gastl: „Besonders in der Palliativmedizin haben Cannabinnoide eine große Bedeutung. Sie sollten auch im niedergelassenen Bereich verstärkt zum Einsatz kommen“. Kress ergänzt: „Allgemeinmediziner sollten Dronabinol unter Beachtung der entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen, was die einschleichende Dosierung betrifft, jedenfalls einsetzen. Sie stellen vor allem in der Palliativtherapie, bei Patienten mit Spastik oder zentralen neuropathischen Schmerzen bei Multipler Sklerose oder Querschnittsyndrom eine wertvolle Therapieoption dar“.


Cannabis

Mit der Identifizierung der Cannabinoidrezeptoren Ende der 80er Jahre des vorigen Jahrhunderts hat Hanf, das als Kultur- und Heilpflanze eine Jahrtausende alte Tradition hat, wieder Eingang als Therapieform gefunden. Der wichtigste Inhaltsstoff der Hanfpflanze ist das Dronabinol (trans-Isomer des Delta-9-Tetrahydrocannabinol THC), das zur Herstellung von Arzneimitteln entsprechend den WHO-Gesetzen aus Faserhanf (Cannabis sativa, nur 0,2 Prozent Wirkstoffgehalt an THC) gewonnen wird.



© Österreichische Ärztezeitung Nr. 15-16 / 15.08.20078