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ArchivÖÄZ 18 - 25.09.2007

Nephrogene Fibrose durch Gd-hältige Kontrastmittel


Konsensusbericht

Erstmals wurde 2006 über einen möglichen Zusammenhang zwischen der intravenösen Verabreichung von Gadolinium-hältigen Kontrastmitteln und dem Auftreten einer nephrogenen systemischen Fibrose berichtet. Folgende Maßnahmen zur Vermeidung werden von Experten der Österreichischen Röntgengesellschaft empfohlen.


Nephrogene Systemische Fibrose (NSF) ist eine in ihrer Genese ungeklärte, rasch progrediente systemische Erkrankung mit Kollageneinlagerungen in verschiedenen Organsystemen, wobei die Haut am stärk-sten betroffen ist. Aufgrund der Bewegungseinschränkungen der Gelenke und Kontrakturen führt die Erkrankung zu schmerzhafter Invalidität der PatientInnen. Bisher sind ausschließlich PatientInnen mit deutlich eingeschränkter Nierenfunktion oder reduzierter Immunkompetenz von NSF betroffen gewesen, allerdings auch unabhängig von der Gabe von Gadolinium-hältigen MR-Kontrastmittel (GD-KM) beschrieben. Die in der Literatur beschriebenen Fälle von NSF in Zusammenhang mit Gd-KM traten bei dialysepflichtigen PatientInnen oder bei PatientInnen mit Niereninsuffizienz Stadium 5 (eGFR < 15 ml/min) oder Stadium 4 (eGFR 30–15 ml/min) auf. Bei einzelnen PatientInnen wurde eine NSF auch im Stadium 3 der Niereninsuffizienz (eGFR >30–60 ml/min) beobachtet. Eine kausale Therapie existiert nicht. Die Normalisierung der renalen Funktion hat positive Effekte auf den Krankheitsverlauf.

2006 wurde erstmals über mögliche Zusammenhänge zwischen der intravenösen Gabe von Gd-MR-Kontrastmitteln (Omniscan®, Magnevist® , Optimark®) und dem Auftreten von NSF berichtet. Insgesamt ist die Inzidenz der Erkrankung gering (derzeit etwa 200 Fälle auf über 100 Millionen Gadolinium-unterstützte MR-Untersuchungen).

Sämtliche bisher in der Literatur geäußerten Empfehlungen weisen keinen hohen Evidenzgrad auf, sondern fußen auf Fallberichten und kleinen Serien (Level of Evidence 5-Grade of Recommendation- very weak).
Bei der  Durchführung einer Kontrastmittel-unterstützten MR ist stets das patientenindividuelle Risiko-Nutzenverhältnis in Bezug auf die medizinische Notwendigkeit und Dringlichkeit der Untersuchung abzuwägen. Es entscheidet auch über die Möglichkeit von  Präventivmaßnahmen. Bei der Auswahl von Alternativverfahren zur MRT ist nach bisheriger Datenlage zu berücksichtigen, dass das Risiko einer KM-induzierten Nephropathie nach jodhältigen Kontrastmitteln unvergleichlich höher ist als das Risiko des Auslösens einer NSF durch Gd-KM.

Patientennutzen, Sicherheit und Verträglichkeit Gadolinium-hältiger MR-Kontrastmittel sind weltweit millionenfach dokumentiert. Bei Nieren-gesunden PatientInnen gibt es bisher keinerlei Fälle einer Induktion von NSF durch Gd-KM, sodass durch die Verabreichung von Gd-Kontrastmitteln keinerlei NSF-Risiko zu erwarten ist.

Nach sorgfältiger Prüfung der Literatur erscheinen die im Folgenden beschriebenen Maßnahmen zur Vermeidung von NSF sinnvoll. Eine Neuevaluierung des beschriebenen Vorgehens ist für November 2007 angezeigt.


Empfehlungen im Umgang mit Gadolinium-hältigem MR-Kontrastmittel

Das Vorliegen eines aktuellen Serum-Kreatinin-Werts zur Berechnung der glomerulären Filtrationsrate (eGFR (~ Kreatinin-Clearance)) ist wünschenswert. Die eGFR ist zur Erkennung einer vorbestehenden Nierenschädigung besser geeignet als der Serumkreatininwert allein. Bei normaler eGFR besteht keinerlei erhöhtes Risiko für die PatientInnen, an NSF zu erkranken. Zur Identifikation von RisikopatientInnen könnten Fragen nach

  • Alter > 70 Jahre
  • Vorerkrankungen oder Operationen der Niere
  • Proteinurie
  • Diabetes mellitus
  • Hypertonie
  • Gicht
  • Einnahme nephrotoxischer Medikamente wie zum Beispiel NSAID, Cyclosporin, ...


hilfreich sein.


Bei MR-Routineuntersuchungen ohne medizinische Dringlichkeit an PatientInnen mit erhöhtem Risiko einer Niereninsuffizienz sollte vor intravenöser Gd-Gabe die eGFR bestimmt werden: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm


RisikopatientInnen für NSF bei:

  • PatientInnen mit eingeschränkter Nierenfunktion (= eGFR ≤ 30 ml/min -Bestimmung der eGFR entsprechend MDRD- Formel *) und DialysepatientInnen
  • PatientInnen nach Organtransplantation
    sind Vorsichtsmaßnahmen und gezielte PatientInneninformation anzuraten.


Nach derzeitiger Datenlage erscheint folgendes Vorgehen empfehlenswert:


1.   Einsatz einer Alternativmethode

anstelle der KM-unterstützten MR-Untersuchung sind alternative Methoden wie etwa MR ohne Kontrastmittel, Sonographie oder Szintigraphie einzusetzen.

Falls nicht möglich/zielführend: KM-unterstützte MRT oder CT nach sorgfältiger Risiko-Nutzenabwägung sowie detaillierter und dokumentierter Risikoaufklärung des/der PatientIn.


2.   KM unterstützte MRT

  • Verwendung von zyklischen Gd-MR-Kontrastmittel (Dotarem®, Gadovist®, ProHance®) – bisher noch keine NSF-Fälle verifiziert
  • Verzicht auf alle linearen Gd-KM (Omniscan® (die Mehrzahl der bisher beschriebenen NSF-Fälle), Magnevist®, (OptiMARK®- nicht in Europa zugelassen).
  • Kontrastmittel-Dosis von 0,1 mmol/kg KG nicht überschreiten. Die Effektivität folgender Maßnahmen zur Verhinderung einer NSF werden empfohlen, sind aber nicht gesichert:
  • Hydratation: intravenöse Gabe von 1 L Ringer Laktat oder 0,9% NaCl oder 1-2 L Wasser peroral vor der Untersuchung
  • DialysepatientIn: Dialysetermin unmittelbar nach MR fixieren.
  • Azidoseausgleich


3.   KM-unterstützte CT CAVE:


Für PatientInnen besteht ein höheres Risiko einer durch  Jod-KM induzierten Nephropathie als das der seltenen NSF nach Gadolinium-KM

  • evtl. bei anurischen DialysepatientInnen
  • Verwendung von iso- bis niederosmolarem jodiertem Kontrastmittel



Literatur bei den Verfassern


Arbeitsgruppe (in alphabetischer Reihenfolge): G. Heinz,
Ch. Loewe, S. Metz-Schimmerl, W. Schima, S. Trattnig, B. Watschinger
siehe auch: www.oerg.at



© Österreichische Ärztezeitung Nr. 18 / 25.09.2007