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ArchivÖÄZ 3 - 10.02.2007

Störungen des Sozialverhaltens im Kindes- und Jugendalter


Was ist noch normal?

 


Nahezu täglich hört man davon, dass Kinder und Jugendliche zunehmend „aus dem Ruder laufen“. Unweigerlich stellt sich die Frage, wie groß die psychosozialen Defizite unserer Zeit und Gesellschaft tatsächlich sind und: Wo beginnt dissoziales Verhalten?
Von Nani Kail


Häufigkeitsangaben bei grenzwertigen Verhaltensweisen können – je nach Bedarf – nach oben oder unten interpretiert werde, ohne dadurch im eigentlichen Sinn zu manipulieren. Katharina Purtscher, Vorstand der Abteilung für neuropsychiatrische Erkrankungen des Kindes- und Jugendalters an der Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz, beziffert die Häufigkeit der Sozialverhaltensstörung  mit rund fünf Prozent aller  Kinder und Jugendlichen. Ihrer Meinung nach nimmt die Erkrankung auch absolut gesehen vermutlich nicht zu, wird aber häufiger erkannt und diagnostiziert. Auch Univ. Prof. Max Friedrich, Vorstand der Universitätsklinik für Neuropsychiatrie des Kindes- und Jugendalters der Medizinischen Universität Wien, schließt sich dieser Einschätzung an: „Ich glaube nicht, dass es eine wesentliche Zunahme gibt. Jedoch ist die Ausprägung wesentlich deutlicher geworden. Sieht man sich die Spirale von der Aggression über die Gewalt zur Brutalität an, hat die Intensität zugenommen, jedoch nicht unbedingt die Zahl. Die Summe der Aggressionen ist wohl gleichbleibend.“


Soziale Defizite können nicht als ein neu entstandenes Problem unserer heutigen Gesellschaft angesehen werden. Der „Struwwelpeter“-Autor und Nervenarzt Heinrich Hoffmann (1871) beschreibt schon zu seiner Zeit mit dem „Zappelphilipp“ eine gewisse Art von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung. Einige Symptome dissozialen Verhaltens werden in der „Geschichte vom bösen Friederich“ umrissen:


„Der Friederich, der Friederich,
das war ein arger Wüterich!
Er fing die Fliegen in dem Haus
Und riss ihnen die Flügel aus.
Er schlug die Stühl´ und Vögel tot,
Die Katzen litten große Not.
Und höre nur, wie bös er war:
Er peitschte seine Gretchen gar! ...“

Oppositionelles Trotzverhalten oder dissoziale Verhaltensweisen wie Lügen, kleinere Diebstähle oder aggressives Verhalten gegenüber anderen kommen bei einer großen Zahl von Kindern im Laufe ihrer Entwicklung vorübergehend vor, ohne dass man von einer schwerwiegenden Verhaltensstörung sprechen kann. Nahezu 80 Prozent aller Kinder zeigen gegen Ende des zweiten Lebensjahres in der Interaktion mit Gleichaltrigen aggressive Verhaltensweisen wie Schlagen, Treten, Stoßen oder Beißen. Meist gelingt es jedoch - unter adäquater Anleitung und durch kompetente und konsequente Erziehung - diese aggressiven und antisozialen Impulse immer besser zu kontrollieren. Dies stellt auch einen zentraler Aspekt der Sozialisation und intrapsychischen Reifung dar. Bekommt man diese Verhaltensweisen jedoch nicht in den Griff, wiederholen sie sich ständig oder werden gar zum andauernden Muster von dissozialem, aggressivem oder oppositionell-aufsässigem Verhalten, spricht man von einer Störung des Sozialverhaltens, deren Prognose umso schlechter ausfällt, je früher sie beginnt.


Laut Friedrich muss man die Störungen des Sozialverhaltens differenziert betrachten. Zusätzlich zu den im ICD-10 angeführten Formen (siehe Kasten), nennt er in diesem Zusammenhang auch die Persönlichkeitsentwicklungsstörung nach Walter Spiel – seinem Vorgänger und Begründer der Kinderpsychiatrie in Österreich –,  die definiert ist durch einen permanent divergierenden (= verbiegenden) Erziehungsstil, wie beispielsweise Verwahrlosung.


Klassifizierung nach ICD-10

F91 Störung des Sozialverhaltens
       -F91.0 auf den familiären Rahmen beschränkt
       -F91.1 bei fehlenden sozialen Bindungen
       -F91.2 bei vorhandenen sozialen Bindungen
       -F91.3 mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten
       -F91.8 sonstige Störungen des Sozialverhaltens

F92 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen

Tabelle 1


Um eine Diagnose nach ICD-10 stellen zu können, muss das Kind oder der Jugendliche aufsässiges oder aggressives Verhalten über einen Zeitraum von sechs Monaten zeigen. Bei entsprechender Schwere der Symptome, wie beispielsweise das wiederholte mutwillige Zerstören von Eigentum anderer, kann auch ein einziges der folgenden Leitsymptome für die Diagnose ausreichen.


Leitsymptome

•  Deutliches Maß an Ungehorsam, Streiten oder Tyrannisieren
•  Ungewöhnlich häufige oder schwere Wutausbrüche
•  Grausamkeit gegenüber anderen Menschen oder Tieren
•  Erhebliche Destruktivität gegenüber Eigentum
•  Zündeln
•  Stehlen
•  Häufiges Lügen
•  Schuleschwänzen
•  Weglaufen von zu Hause


Auf die Frage nach den häufigsten Symptomen und Warnzeichen meint Purtscher: „Eine Störung des Sozialverhaltens ist gekennzeichnet durch die Verletzung der Grundrechte anderer oder die Verletzung der wichtigsten altersentsprechenden Normen und Regeln und kommt in unterschiedlichen Situationen vor.“ Am häufigsten seien dabei gewalttätiges Verhalten gegenüber Gegenständen oder Personen, Missachten von Regeln, vor allem das Eigentum anderer betreffend (Stehlen, Zerstören) sowie Lügen als Symptome auf der Verhaltensebene. Häufig oder gar nicht erkannt werden emotionale und psychosomatische Symptome, wie zum Beispiel häufiges Bauchweh oder Kopfschmerzen ohne organische Ursachen, gedrückte Stimmung, Niedergeschlagenheit, innere Anspannung und Unruhe, allgemeine oder spezifische Ängste oder auch Entwicklungsverzögerungen. Zusätzlich ist die Sprache bedeutsam, da vernachlässigte Kinder oft einen deutlich geringeren Wortschatz aufweisen und vor allem kaum Worte zum differenzierten Bezeichnen von Gefühlen verwenden können.



Auslöser: Erziehungsverhalten


„Der Haupteinflussfaktor ist neben einer gewissen Vulnerabilität das Erziehungsverhalten der Eltern“, stellt Friedrich klar. Was auch Purtscher bestätigt: „Unterschiedlichen Untersuchungen zufolge haben rund 80 Prozent der Kinder Kinder und Jugendlichen mit Störungen des Sozialverhaltens im Laufe ihrer Kindheitsentwicklung traumatische Erfahrungen gemacht“. Entweder seien sie selbst körperlich misshandelt, vernachlässigt oder sexuell missbraucht  worden oder mussten Gewalt zwischen den Eltern immer wieder miterleben.


Unverlässlichkeit und Unvorhersehbarkeit des Erziehungsstils und Inkonsequenz auf ein bestimmtes Verhalten erzeugen bei Kindern und Jugendlichen ebenfalls große Verunsicherung.


Ob die Medien Auslöser für dissoziales Verhalten sein können, wird kontroversiell diskutiert. Friedrich dazu: „Ein intensiver Medienkonsum von Fernsehen, Internet und Computerspielen hat sehr wohl einen prägenden Einfluss.“ Vor allem Kinder zwischen dem zweiten und vierten Lebensjahr imitieren das erlebte Verhalten von wichtigen Bezugspersonen aber auch von Menschen, die sie in Filmen und im Fernsehen sehen. Das Imitationsverhalten ist unmittelbar danach am stärksten ausgeprägt. „Wenn auch ein Einfluss auf das spätere Verhalten nicht direkt nachweisbar ist, ist die Tatsache, dass Zeichentrickfilme zu ähnlichem Imitationsverhalten wie reale Filme führen, bemerkenswert“, ergänzt Purtscher.

Die betroffenen Jugendlichen zeigen oft wenig Kompetenz und keine Verhaltensstrategien im Bereich gewaltfreier Konfliktlösungsmodelle. Sie haben wenig Achtung vor dem Besitz und der körperlichen Unversehrtheit anderer sowie wenig Achtung vor Autoritäten. Oft entsteht ein unheilvoller Zyklus von Vernachlässigung oder häufigem Bestrafen durch die Eltern, Ärger, Angst, Auflehnung und verstärkter Störung der Impulskontrolle. Die Symptome äußern sich dann in verschiedenen Lebensbereichen etwa zu Hause, aber auch im Verhalten in der Schule und führen oft zu Ablehnung durch die Lehrer oder durch Gleichaltrige. „Die Schüler werden zu Außenseitern, sind unmotiviert und oft von der Gemeinschaft isoliert. Die Gefahr, durch selbstschädigendes Verhalten wie Drogenkonsum zu antisozialem Verhalten zu kommen, steigt“, warnt Purtscher.



Kombination mit anderen Störungen


Nicht selten finden sich bei Störungen des Sozialverhaltens zusätzlich Depressionen und Angststörungen. Dabei stellt sich die Frage, ob sich beides parallel entwickelt oder ob Ängste und depressive Zustände Folgen von sozialem Fehlverhalten sind. Bedeutsam ist auch, dass die Suizidrate im Rahmen dieser Erkrankung deutlich höher ist als bei den übrigen Jugendlichen. Eine weitere komorbide Störung ist die Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung. Kinder mit ADHS plus Sozialverhaltensstörung zeigen im Vergleich zu solchen mit reinen Störungen des Sozialverhaltens  einen deutlich früheren Beginn, nehmen einen eher chronischen Verlauf und fallen durch erheblich mehr Aggressionen auf. Eine laut Friedrich häufig in Kombination auftretende Störung: ein massiver sozialer Rückzug, ein fast „autistoides Verhalten und die Computersucht im Sinn einer Abhängigkeitserkrankung, die das soziale Leben beeinträchtigt.“



Therapie und Prävention möglich?


Psychotherapeutische und psychosoziale Unterstützung für die Betroffenen seien laut Purtscher dringend notwendig. Es gehe darum, vor erneuter Traumatisierung zu schützen, verlässliche Beziehungen zu den primären Bezugspersonen (Eltern, Pflegeeltern) aufzubauen sowie die Behandlung der komorbiden Störung. Es gelte auch, eine geordnete Tagesstruktur (Schule, Arbeitsplatz) zu etablieren. Bei der Prävention sind folgende Punkte von Bedeutung:

  • Psychosoziale Unterstützung für überforderte und gewaltgefährdete Familien (zum Beispiel sozial pädagogische Familienbetreuung, Erziehungsberatung, Erziehungshilfe).

  • Niederschwellig erreichbare Jugendhilfeeinrichtungen (infopoints, Kontaktstellen, Beratungseinrichtungen, ...)

  • Kriseninterventionszentren für Kinder und Jugendliche, die rasche psychotherapeutische und ärztliche Hilfe ermöglichen.

„Selbstverständlich kann eine Störung des Sozialverhaltens behandelt werden“, betont Friedrich. Er beschreibt seinen persönlichen Zugang zum Patienten als einen optimistischen und erläutert seine Denkwelt: „Ich habe mir abgewöhnt zu denken, was ist normal, was ist abnormal und was ist krank. Ich gehe vom Schema der Behandlungsbedürftigkeit aus. Behandlungsbedürftig ist ein Mensch dann, wenn er die lebensaltertypischen, kulturspezifischen und alltäglichen Verrichtungen nicht ausführen kann. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn ein Kind aus seiner Störung heraus nicht in der Lage ist, in die Schule zu gehen, obwohl es schulpflichtig ist. In solch einem Fall ist die Person jedenfalls behandlungsbedürftig.“