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ArchivÖÄZ 23/24 - 15.12.2008

HIV-Demenz


Neue Plagen ante portas


Rund 70 Prozent aller HIV-Patienten entwickeln neurologische Probleme, der Großteil davon eine HIV-Demenz. Diese kann jedoch im Gegensatz zur Alzheimer-Demenz bei rechtzeitiger Diagnose gestoppt werden. Ein weiteres großes Problem stellt das Immun-Rekonstitutionssyndrom, eine Überreaktion des Immunsystems, dar.

Von Sabine Fisch

Wir haben gehofft, dass mit der HAART die neurologischen Probleme der HIV-Aids-Patienten verschwinden“, sagte die deutsche Neurologin und HIV-Spezialistin Prof. Gabriele Arendt im Rahmen eines Vortrags für die Wiener Aidshilfe im November in Wien. „Anfangs schien das auch so, HIV-Demenzen sahen wir danach nur noch selten.“ Mit der Jahrtausendwende kam es allerdings wieder zu einer deutlich sichtbaren Wende, nämlich zu einer rasanten Zunahme von kognitiven und motorischen Störungen, einer Vorstufe der HIV-Demenz. Dazu kommen Depressionen, von denen zwischen 22 und 45 Prozent aller HIV/Aids-Patienten betroffen sind, Polyneuropathien und – besonders schwer zu therapieren – das Immun-Rekonstitutionssyndrom, mit dem zunehmend mehr HIV/Aids-Patienten zu kämpfen haben.

Rund 6.000 HIV/Aids-Patienten werden in Österreich in neun Zentren (Schwerpunktpraxen und Spitalsambulanzen) betreut. Glaubt man internationalen Zahlen, müssen – so Gabriele Arendt – rund 70 Prozent dieser Patienten im Laufe ihrer Erkrankung auch mit neurologischen Problemen rechnen. Besonders häufig wird die HIV-Demenz bei HIV/Aids-Patienten beobachtet. Die Patienten unter HAART-Therapie weisen zwar im Blut eine Viruslast unter der Nachweisgrenze auf, sie fallen durch motorische Probleme, Depressionen, kognitive Einbußen und Persönlichkeitsveränderungen auf: „Wer vorher sparsam war, wird notorisch geizig, wer schüchtern war, kapselt sich total ab“, beschreibt Arendt derartige Veränderungen. „Die Patienten haben starke Schwierigkeiten sich zu konzentrieren und ihr Gedächtnis lässt nach – mit durchaus gravierenden Konsequenzen: „Sehr viele dieser Patienten verlieren ihren Arbeitsplatz“.

Eine HIV-Demenz entsteht, wenn infizierte Monozyten/Makrophagen die Blut-Hirn-Schranke passieren und Mikrogliazellen befallen. Diese teilen sich, das Virus knospt aus und attackiert Astrozyten. Astrozyten sorgen für die Kommunikation der Nervenzellen – werden sie befallen, senden sie falsche Botschaften aus – mit fataler Wirkung: Unzählige Neurone sterben ab. „Im MRT sind weiße Pünktchen zu sehen“ erläutert Gabriele Arendt. „Diese und die bereits beschriebenen Symptome bestätigen die Diagnose HIV-Demenz.“ Unbehandelt nimmt die HIV-Demenz einen Verlauf wie etwa die Alzheimer-Demenz. Die Patienten sind allerdings deutlich jünger und müssen als pflegebedürftig mitunter jahrzehntelang betreut werden.


Frühzeitig diagnostizieren


Eine möglichst frühe Diagnose der HIV-Demenz ist wichtig, um Langzeitschäden zu vermeiden. An der Universitätsklinik Düsseldorf beispielsweise werden zwölf Tests zur Diagnostik und Einschätzung des Schweregrades bei HIV/Aids-Patienten durchgeführt: „Die gesamte Testbatterie kann in etwa 20 Minuten durchgeführt werden“, so Gabriele Arendt. Arendt und ihre Kollegen arbeiten derzeit an einer Testversion, die eine Verdachtsdiagnose innerhalb weniger Minuten ermöglichen soll. Ein entsprechender Fragebogen ist derzeit in Erprobung. Die Verdachtsdia­gnose soll mittels eines einfachen Ampelsystems gestellt werden können: Rot bedeutet: der Patient muss zum Neurologen; gelb heißt: eine Untersuchung durch den Neurologen kann, muss aber nicht durchgeführt werden. Grün gibt Entwarnung: keine Anzeichen für eine HIV-Demenz.

Im Zusammenhang mit der HIV-Demenz kommt der Liquor-Diagnostik eine bedeutende Rolle zu. „Auch wenn das HI-Virus im Blut unter die Nachweisgrenze gedrückt wird, bedeutet das nicht, dass im Liquor kein Virus mehr zu finden ist“, hielt Gabriele Arendt fest. Dies hat besonders bei Resistenzentwicklungen in der Therapie Relevanz. „Wer sagt uns, dass das Virus, das im Blut Resistenzen gegen eine antiretrovirale Therapie zeigt, diese ebenso im Liquor aufweist?“, fragt Arendt. Ob eine frühe antiretrovirale Therapie den Befall des ZNS durch HI-Viren verhindern beziehungsweises dessen Ausmaß verringern kann, ist derzeit noch nicht vollständig geklärt. Diskutiert wird allerdings über eine häufigere Durchführung von Lumbalpunktionen, etwa vor Beginn einer HAART, bei Therapiepausen und bei Resistenzentwicklungen.
Im Unterschied zur Alzheimer-Demenz kann die HIV-Demenz zwar gestoppt, bereits vorhandene Veränderungen können allerdings nicht mehr rückgängig gemacht werden. Umso wichtiger ist die möglichst frühe Diagnose und Therapie der HIV-Demenz. Die Therapie der Wahl bei HIV-Demenz sind Nukleosidische-/Nukleotidische-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTIs). „Diese Medikamente sind sehr gut liquorgängig und können die Erkrankung aufhalten“, erläutert Gabriele Arendt. Auch Nicht-Nukleosidische-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTIs) können eingesetzt werden. Protease-Inhibitoren (PI) dagegen wirken nicht positiv auf das Gehirn. Sie können allerdings das Virus im Blut unterdrücken und somit indirekt eine positive Wirkung auf den weiteren Krankheitsverlauf ausüben.


Großes Problem „IRIS“


Neben der immer häufiger auftretenden HIV-Demenz sind die Ärzte auch mit einem relativ neuen Symptomenkomplex, dem Immun-Rekonstitutionssyndrom (IRIS) konfrontiert, ein „neues, unerwartetes und ziemlich großes Problem“, wie Arendt betont. Erstmals wurde es 2004 beobachtet; es tritt bei unbehandelten HIV-Patienten mit einer sechsstelligen Virus­last im Blut auf. „Bei diesen Patienten liegt das Immunsystem am Boden“, so Neurologin Arendt. „Um opportunistische Infektionen zu vermeiden und die Viruslast zu senken, geben wir diesen Patienten eine intensivierte HAART und Infektionstherapie.“ Während die Patienten sich in den ersten vier Wochen nach Therapiebeginn gut erholen, treten etwa sechs Wochen nach Aufnahme der HAART massive Entzündungsprozesse im Gehirn auf. Zusätzlich kommt es zur Freisetzung opportunistischer Erreger. Die Folgen sind verheerend und reichen von Erkrankungen wie dem Kaposi-Sarkom über Optikusneuritiden bis hin zu Vaskulitiden.

Wie diese Überreaktion des Immunsystems verhindert werden kann, ist derzeit noch ziemlich unklar. „Wir können die HAART vermindert einsetzen und zusätzlich Cortison verabreichen“, erläutert Arendt. Konsensfähig ist dies allerdings noch nicht: „Die Behandlung von IRIS muss vorerst eine Einzelentscheidung für jeden Patienten bleiben“, sagt Arendt und fügt abschließend hinzu: „IRIS ist die neue Crux unseres Fachbereiches.“



Stadien der HIV-Demenz

 

  1. ANCE: HIV-1-assoziierte asymptomatische, neurokognitive Einschränkung

    a)        Defizite in kognitiven Leistungen – die Ergebnisse von mindestens zwei
               standardisierten Tests liegen
               außerhalb der einfachen Standardabweichung.
    b)        Die Einbußen beeinträchtigen den Alltag des Patienten nicht.
    c)        Die Dauer der Defizite beträgt mehr als einen Monat
    d)       Andere Gründe für ein ANCE sind ausgeschlossen (schwere depressive
               Episode, Psychose, chronischer Drogenmissbrauch)

  2. MNCD: HIV-1-assoziiertes, mildes, neurokognitives Defizit

    a)       Die Ergebnisse von mindestens zwei standardisierten Tests liegen
               außerhalb der einfachen Standardabweichung.
    b)       Die kognitiven Einschränkungen machen sich im Alltag bemerkbar.
    c)       Die Defizite dauern länger als einen Monat an.
    d)       Andere Ursachen sind ausgeschlossen.

  3. HAD: HIV-1-assoziierte Demenz

    a)       Erhebliche kognitive Beeinträchtigungen in mindestens zwei
               psychometrischen Testverfahren. Die Testergebnisse liegen außerhalb der
               zweifachen Standardabweichung.
    b)       Das Alltagsleben ist ohne fremde Hilfe nicht mehr zu bewältigen.
    c)       Die Beeinträchtigungen bestehen seit mehr als einem Monat.
    d)       Andere Ursachen sind ausgeschlossen.




© Österreichische Ärztezeitung Nr. 23-24 / 15.12.2008