Interview - Prof. Dr. Dieter Conen

Nicht nur registrieren, auch analysieren

Ein System wie CIRS, das Critical incident reporting System, macht nur dann Sinn, wenn das Umfeld die Fehler zwar nicht toleriert, aber bewusst damit umgegeht und sie entsprechend analysiert, sagt der Präsident der Schweizer Stiftung Patientensicherheit, Prof. Dieter Conen, im Gespräch mit Sabine Fisch.

ÖÄZ: Bei einem vermeidbaren medizinischen Schaden ist nicht nur der Patient, sondern auch der Verursacher Opfer. Warum? Conen: Passiert ein vermeidbarer medizinischer Schadensfall, vergisst man gelegentlich, dass auch derjenige, der den Fehler verursacht hat, leidet. Er oder sie ist also ebenso Opfer des Fehlers – wir nennen das „Second victim“ – also zweites Opfer. Wird mit dieser Situation nicht professionell umgegangen, können bei den Betroffenen bleibende Schäden entstehen. Das zweite Opfer kann verhindert werden, wenn die richtigen Kommunikationsgefäße vorhanden sind, der Betroffene nicht in die „Schamecke“ gestellt wird, sondern das Ereignis ohne Beschämung und vorurteilslos analysiert wird. Passiert das nicht, leiden 30 bis 50 Prozent der betroffenen Ärzte und Pflegepersonen an Schlafstörungen, depressiven Verstimmungen, Unzufriedenheit mit dem Beruf bis hin zum Burnout-Syndrom. Dazu kommt: Wer einmal einen Fehler gemacht hat, trägt ein höheres Risiko, wieder fehlerhaft zu handeln, wenn der erste Fehler nicht professionell verarbeitet werden konnte.

Wie gestaltet sich das in der Praxis?
Selbstverständlich leben wir im Krankenhaus in Systemen, in denen diese Prinzipien noch nicht bis ins Detail gelebt werden. Das ist ein Prozess, der erst vor einigen Jahren in Gang gekommen ist, weil die medizinische Profession gewissermaßen auf die Erde geholt worden ist. Das ist auch gut so. Medizin wird von menschlichen Wesen ausgeübt, und zu diesen gehört es geradezu fehlerbehaftet zu sein. Aber leider wird vielen von uns noch immer im Sozialisierungsprozess eingeschärft, dass sie keinen Fehler machen dürfen, dass sie schlechte Ärzte oder schlechte Pflegepersonen sind, wenn sie Fehler machen. Die Vorstellung, ‚unfehlbar’ zu sein oder sein zu müssen, ist leider nach wie vor weit verbreitet. Das führt dazu, dass Fehler verschwiegen werden, denn wer deklariert sich schon gerne zu einem schlechten Arzt oder Pflegenden? Dabei muss klar sein: Stress – egal ob zu Hause oder im Beruf – oder auch Müdigkeit haben Auswirkungen auf die professionelle Performance. Dieses Wissen muss sich durchsetzen, vor allem aber muss es unseren angehenden Mediziner gelehrt werden! Das ist noch nicht integraler Bestandteil des Studiums, geschweige denn integraler Bestandteil der Führungsphilosophie.

Werden Fehlermanagement und Patientensicherheit an den Schweizer medizinischen Universitäten gelehrt?
Es gibt den Lernzielkatalog 2009, indem sowohl in den medizinisch-therapeutischen als auch in den chirurgischen Disziplinen während der klinischen Ausbildung das Thema Patientensicherheit integraler Bestandteil ist. In der Vorklinik gibt es in Genf und Basel Kurse, allerdings auf freiwilliger Basis, die sich mit dem Thema Fehlermanagement und Patientensicherheit befassen. Diese Kurse werden seit einem Jahr interprofessionell angeboten, so dass teambasiertes Lernen möglich ist.

Wann macht die Einführung von Critical Incident Reporting Systems Sinn? Systeme wie CIRS machen nur dann Sinn, wenn sie in einer Umgebung implementiert werden, wo Fehler zwar nicht toleriert werden, in denen aber mit Fehlern bewusst umgegangen wird. Das heißt: wo Fehler nicht nur registriert, sondern auch analysiert werden. Es passt in ein System, in dem man Fehler bearbeitet, keine Sündenböcke sucht, sondern bereit ist, aus Fehlern zu lernen. CIRS bringt nur dann etwas, wenn es eine definierte Fehlerkultur gibt. Lassen Sie es mich poetisch ausdrücken: Wenn sie nicht in einem System leben, in dem Fehler als offenes Fenster betrachtet werden, durch das man aufs System blicken und seine Schwachpunkte sehen kann und dadurch gleichzeitig die Möglichkeit bieten, diesen Schwachpunkt zu beseitigen, dann ist ihre Herangehensweise an Fehler nicht lernorientiert mit einem systemoptimierenden Ansatz. Da hilft auch kein CIRS.

In der Schweiz wurde Critical Incident Reporting & Reacting NETwork, kurz CIRRNET, vor zwei Jahren eingeführt. Was waren die Ziele?
CIRRNET Schweiz wurde als Netzwerk eingerichtet, in dem man lernend reagiert. Wir haben das vor mehr als zwei Jahren als Pilotprojekt der Stiftung Patientensicherheit gestartet. 25 Spitäler, die sich zur Teilnahme beworben hatten, wurden nach transparenten Kriterien ausgewählt. Gleichzeitig bestand von Anfang an die Einschränkung, in dieser ersten Phase nur mit den anästhesiologischen Abteilungen der teilnehmenden Spitäler zu arbeiten, damit das Projekt überschaubar blieb. Wir wollten lernen, wie wir dieses System, in dem man lernend reagiert, Spitäler vernetzend umsetzen kann. Folgende Ziele wurden angestrebt: Das System dient als Instrument der Vernetzung, Lerntool, als Lieferant von Informationen für die interne Weiterbildung und für das Lernen aus aufgearbeiteten Fällen aus dem klinischen Alltag. Nach zwei Jahren wurde das Pilotprojekt beendet und ausgewertet entsprechend dem Erfüllungsgrad der eingangs formulierten Zielvorgaben.

Welche Erfahrungen haben Sie mit CIRRNET gemacht?
Über 90 Prozent der teilnehmenden Personen gaben an, dass sie aus den Erfahrungen anderer gelernt hätten. Jeweils mehr als 50 Prozent gaben an, Fälle aus dem CIRRNET für die Weiterbildung genützt oder über gemeldete Fälle diskutiert zu haben. Ebenfalls gut 50 Prozent waren der Ansicht, das System sei vernetzungsfördernd. Damit waren die wesentlichen Vorgaben erfüllt. In einem nächsten Schritt soll nun der in der ganzen Schweiz der Ausbau von CIRRNET unter Einbezug aller Fachdisziplinen erfolgen.

Welche Ängste oder Widerstände von ärztlicher Seite haben Sie vor dem Start der Pilotphase bemerkt?
Widerstand hat es eigentlich keinen gegeben. Ich gehe davon aus, wenn die Regularien für die Meldungen, die Sanktionsfreiheit und die Anonymsierungs- Bedingungen für die Eingabe festgelegt sind, wird die Einführung von CIRS nicht von Widerstand begleitet sein. Das gelebte CIRS, die Umsetzung dessen, was dahintersteckt, hängt von der lokalen Organisationsstruktur ab und von der Fehlerkultur in den Systemen.

Wird die Einführung von CIRRNET in der ganzen Schweiz gelingen?
Ich bin skeptisch-realistisch. Zum einen werden die Krankenhäuser für den Betrieb des Netzes einen Beitrag leisten müssen. Wir haben einen Betrag zwischen 4.000 und 8.000 Franken pro Krankenhaus und Jahr errechnet (zwischen 2.600 und 5.200 Euro, Anm.). Das Geld ist eine Hürde. Ich denke, die Einführung in der ganzen Schweiz auf dem Papier wird sicher gelingen. Ich bin aber nicht sicher, ob man damit tatsächlich ein lernendes System integriert, das über Jahre funktioniert. Der Aufwand zur Aufbereitung der gemeldeten Fälle, für die Erstellung von sogenannten „Quick Alerts“ wird jedenfalls beträchtlich sein und Bedarf der Expertise der „Professionals“.

Was geben Sie Ihren österreichischen Kollegen vor der Einführung von CIRS in Österreich mit?
Man muss Regularien wählen, die ganz deutlich machen: Was wird eingegeben? Wer gibt ein? Was passiert mit den gemeldeten Fällen? Wie und für wen sind die Fälle einsehbar? Wer kann in welcher Funktion teilnehmen? Wer analysiert und meldet mit der nötigen Fachexpertise zurück? Wer stellt die Mittel zur Verfügung? Kann der Ausbau gewährleistet werden? Wenn die Teilnehmer an CIRS für sich nach zum Beispiel einer Pilotphase von zwei Jahren die Fragen: Lerne ich aus CIRS? Können die gemeldeten und analysierten Fälle als Weiterbildungstool benutzt werden? Lernen die Teilnehmer aus den Fehlern anderer? Findet eine Vernetzung statt? Lohnt sich der Aufwand für mich? positiv beantworten, dann wird das Ganze sicherlich eine Erfolgsgeschichte.