Kolon-Carcinom

Verhindern ist besser als heilen


90 Prozent aller Darmkrebserkrankungen könnten verhindert werden, wenn die Vorsorge-Kolonoskopie von der Bevölkerung regelmäßig wahrgenommen werden würde. In der Behandlung des Kolonkarzinoms bietet vor allem die zielgerichtete Therapie neue interessante Ansätze - vorläufig allerdings nur im palliativen Setting.
Von Sabine Fisch

Die komplette Ileo-Koloskopie besitzt die höchste Sensitivität und Spezifität für die Früherkennung eines kolorektalen Karzinoms“, hält Univ. Prof. Wolfgang Hilbe von der Universitätsklinik für Innere Medizin an der Medizinischen Universität Innsbruck fest. „Als einziges Verfahren besteht hier die Möglichkeit einer endoskopischen Therapie präneoplastischer Veränderungen, was die Methode zum Goldstandard macht“, erläutert Hilbe. Für die asymptomatische Bevölkerung gilt: alle zehn Jahre zur Ileo-Koloskopie.

Das Kolonkarzinom ist das dritthäufigste Karzinom bei Männern, das zweithäufigste bei Frauen. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 70 Jahren. Nach dem 50. Lebensjahr steigt die Häufigkeit an. Bei lokalisierten Stadien ist eine operative Sanierung mit kurativem Ansatz anzustreben. Je nach endgültigem pathologischem Staging ist danach das weitere Vorgehen zu planen.

Adjuvante Chemotherapie

„Die Indikation zur adjuvanten Therapie richtet sich nach dem Tumorstadium“, erklärt Univ. Prof. Gabriela Kornek, Universitätsklinik für Innere Medizin 1 am Wiener AKH „Beim Kolonkarzinom ist dabei in erster Linie eine hämatologische Metastasierung, vor allem in die Leber, abzuwenden.“ Kann der Tumor im Stadium I (T1-2; N0) reseziert werden, ist keine weitere Nachbehandlung notwendig. Im Tumorstadium II ist eine differenzierte Vorgehensweise angezeigt: Eine adjuvante Chemotherapie ist dann notwendig, wenn einer der folgenden Risikofaktoren vorliegt:

• Tumor hat die Darmwand überschritten;
• niedrige Differenzierung;
• Blut-, Lymphgefäß- oder Nervenscheideninfiltrationen;
• weniger als zwölf Lymphknoten entfernt beziehungsweise vom Pathologen untersucht;
• Ileus oder Perforation zum Zeitpunkt vor der Operation.

Indiziert ist die Chemotherapie jedenfalls im Stadium III nach R0-Resektion. „Standard ist heute eine sechsmonatige Behandlung mit 5-FU/Leukovorin oder Capecitabine“, erklärt Wolfgang Hilbe. „Die Kombination mit Oxaliplatin führt dabei zu einer weiteren Verbesserung des Gesamtüberlebens.“ Die adjuvante Chemotherapie im Stadium III sollte wie folgt durchgeführt werden:

• zwölf Zyklen nach dem FOLFOXRegime (Oxaliplatin + Leukovorin + 5-Fluorouracil) oder
• acht Zyklen Capecitabine (orale Prodrug von 5-Fluorouacil) oder
• sechs Zyklen Capecitabine + Oxaliplatin.

Interdisziplinäres Tumorboard

Ein differenziertes Vorgehen wird - entsprechend der aktuellen S3-Leitlinien im Stadium IV des Kolonkarzinoms empfohlen: „Jede therapeutische Entscheidung sollte daher im Rahmen eines interdisziplinären Tumorboards getroffen werden“, hält Wolfgang Hilbe fest. Unterschieden wird zwischen Patienten mit primär resezierbaren Leber- und/oder Lungenmetastasen, Patienten mit einer Indikation für eine intensiviertere systemische Therapie und jenen, für die nur eine weniger intensive Therapie in Frage kommt, etwa weil ihr Allgemeinzustand eine intensive Chemotherapie nicht erlaubt. „Eine intensivierte Chemotherapie ist dann indiziert, wenn die Option einer sekundären Resektion von Metastasen bei sehr gutem Ansprechen besteht, weiters bei Patienten mit tumorbedingten Symptomen, hoher Tumorlast, rascher Progredienz oder drohenden Organkomplikationen“, fasst Wolfgang Hilbe zusammen.

Für die Auswahl der Therapie ist der K-ras Mutationsstatus erforderlich (siehe Kasten). Für die Firstline-Therapie sind folgende Protokolle zugelassen: FOLFOX oder FOLFIRI in Kombination mit einem monoklonalen Antikörper. Im Falle eines mutierten K-ras wäre Bevacizumab plus Chemotherapie möglich. Für Kras-Wildtyptumoren kommt die Chemotherapie in Kombination mit Bevacizumab oder Cetuximab in Frage. Alternativ zur 5FU-Infusion kann eine orale 5FU-Prodrug (Capecitabine oder Tegafur-uracil/Leukovorin) gegeben werden. Die Zweit- und Drittlinientherapie richtet sich nach der gewählten Erstlinientherapie. „Grundsätzlich haben jene Patienten den größten Überlebensgewinn, bei denen alle wirksamen Substanzen zum Einsatz gebracht worden sind“, so Hilbe.

Lebermetastasen resezieren

Eine wesentliche Rolle bei der Behandlung des metastasierten Kolonkarzinoms spielt die Resektion von Lebermetastasen. „Bei etwa 25 bis 30 Prozent aller Patienten mit selektiver Lebermetastasierung ist eine potenzell kurative Resektion möglich“, hält Gabriela Kornek fest. „Seit der Etablierung des interdisziplinären Therapiekonzeptes besteht nun erstmals auch für Patienten mit metastasiertem Kolorektalkarzinom eine Chance auf dauerhafte Heilung.“ Die Onkologin empfiehlt folgendes Vorgehen bei selektiver Lebermetastasierung:

• multidisziplinäres Tumorboard
• Kategorisierung des Patienten nach Kriterien der Resektabilität
• Strategien zur Erhöhung der Resektabilitätsrate:
- chirurgisch:
Portalvenenembolisation, zweizeitige Leberresektion
- onkologisch:
Chemotherapie + Antikörpertherapie – Leberresektion nach Ansprechen.

Neue Therapieansätze wie die Targeted therapy kommen beim Kolonkarzinom derzeit nur im palliativen Setting zum Einsatz. Zur Behandlung zugelassen sind die monoklonalen Antikörper Bevacizumab, Cetuximab und Panitumumab. „In der palliativen Situation beziehungsweise bei Vorliegen von Fernmetastasen ist aus heutiger Sicht möglichst allen Patienten eine Antikörpertherapie in Kombination mit Chemotherapie anzubieten“, hält Gabriela Kornek fest.

Künftig: Therapiekombinationen

Was die künftige Behandlung des Kolorektalkarzinoms anlangt, meint Kornek: „Nach den beeindruckenden Fortschritten, die wir in der palliativen Therapie des Kolorektalkarzinoms mit Hilfe der modernen Zytostatika in Kombination mit monoklonalen Antikörpern beobachtet haben, wird nun die Definition optimaler Therapiekombinationen, Therapiesequenzen und Dauer der Chemo-/Antikörpertherapie geklärt werden müssen.“

Eine individualisierte Therapie bildet dabei die größte Herausforderung für die Behandler. „Dafür ist ein multidisziplinäres Team notwendig, das besonders bei kolorektalen Karzinomen eine hohe Expertise in allen Fachdisziplinen erfordert“, zeigt sich Wolfgang Hilbe überzeugt. „Eine wesentliche Verbesserung wird in Zukunft durch eine verstärkte Einbindung der molekularen Diagnostik zu erwarten sein.“ Damit sei eine bessere Vorhersage der Wirksamkeit und damit ein gezielter Einsatz von Substanzen zu erwarten. Die wichtigste Maßnahme ist und bleibt jedoch - so die beiden Experten einstimmig - die Vorsorgekoloskopie ab dem 50. Lebensjahr.

K-ras Mutationsstatus

Das Onkogen K-ras wurde 1981 erstmals beschrieben. Es fungiert am Beginn
der intrazellulären Signalkaskade des EGFR-Pathways (Epidermal Growth
Factor Receptor) als zentraler Vermittler. Patienten, die eine K-ras-Mutation aufweisen, sprechen signifikant schlechter auf eine anti-EGFR-Therapie an als jene, bei denen K-ras Wildtyp nachgewiesen werden kann. Der K-ras-Typ lässt sich aus Tumor- oder Metastasenzellen bestimmen.

Stadiengruppierung nach UICC 2002

Stadium I:  T1 N0 M0
                   T1 N0 M0

Stadium II: T3 N0 M0
                   T4 N0 M0

Stadium III: T1-4 N1-3 M0 Lymphknotenbefall

Stadium IV: T1-4 N0-3 M1 Organmetastasen

Quelle: UICC (International Union Against Cancer). TNM Classification of malignant tumours, 6th ed. eds: Sobin LH, Wittekind CH. Wiley-Liss, Inc., New York, 2002.
Deutsche Ausgabe: TNM-Klassifikation maligner Tumoren, 6. Auflage Hrsg: Wittekind CH, Meyer HJ, Bootz F. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, 2002

Stadieneinteilung

T Primärtumor
T 0 kein Hinweis auf Primärtumor
T 1 Tumor reicht bis unter die innerste Schleimhautschicht (Submucosa)
T 2 Tumor reicht bis zur Muskelschicht der Darmwand (Muscularis propria)
T 3 Tumor erreicht die äußersten Schichten der Darmwand (Subserosa, nicht peritonealisiertes perikolisches/perirektales Gewebe)
T 4 Tumor überschreitet das Bauchfell (Viszerales Peritoneum) oder infiltriert andere Organe

N regionäre Lymphknoten
N 0 kein Lymphknotenbefall
N 1 1-3 Lymphknoten in der Umgebung des Darms befallen (perikolisch/perirektal)
N 2 4 oder mehr Lymphknoten in der Umgebung des Darms befallen (perikolisch/perirektal)
N 3 Lymphknoten rund um die (benannten) Gefäße befallen

M Fernmetastasen
M 0 keine Fernmetastasen
M 1 Fernmetastasen nachweisbar

Quelle: http://akh-consilium.at/daten/dickdarmtumoren.htm

© Österreichische Ärztezeitung Nr. 12 / 25.06.2009