Deutschland

Ärzte so demotiviert wie noch nie

Die Stimmung bei den Ärzten in Deutschland ist siedend heiß. Die Hauptgründe dafür: eine verunglückte Honorarreform und verdeckte Rationierungsmaßnahmen zu Lasten der Patienten. Von Kurt Markaritzer

Beim 112. Deutschen Ärztetag in Mainz wählte der Präsident der deutschen Bundesärztekammer, Prof. Jörg-Dietrich Hoppe, ungewohnt scharfe Worte: „Nie zuvor waren der Unmut über die Gesundheitspolitik und die Demotivation unter den Ärzten so groß wie heute!“ Sichtbares Zeichen der Missstimmung war eine ungewöhnliche Protestaktion der Ärzte: Bundesweit blieben zum Ärztetag etwa 30.000 Praxen – das ist jede dritte in Deutschland – geschlossen.

Ein Grund für die äußerst gereizte Stimmung unter den Ärzten ist die Honorarreform, die per Verordnung mit 1. Jänner 2009 in Kraft trat und für eine gerechtere Verteilung der Ärztehonorare – vor allem zugunsten der Ärzte in den neuen Bundesländern – sorgen sollte. Die Krankenkassen erklärten, sie hätten die Ausgaben für Ärztehonorare um 2,75 Milliarden Euro - das sind etwa zehn Prozent – erhöht, verschwiegen aber, dass dieser Betrag für die beiden Jahre 2007 und 2008 gilt. Im Vorjahr wurden 1,3 Milliarden mehr ausgeschüttet, davon gingen aber 800 Millionen Euro an die Ärzte im Osten. In den westlichen Bundesländern wurden nur noch 500 Millionen verteilt, die allerdings so ungleich, dass manche Ärzte über Umsatzeinbrüche von 20 bis 30 Prozent klagten. Der Rückgang ist unter anderem durch Grenzen bedingt, bis zu denen Behandlungen und Diagnosen voll bezahlt werden. Die Ärzte bekommen durchschnittliche Pauschalen, die sich teils nach früheren Behandlungszahlen richten.

Als Folge des Protestes soll das System im Juli reformiert werden. Hoppe verwahrte sich in dem Zusammenhang energisch dagegen, dass den Ärzte Geldgier unterstellt würde: „Man hat der Öffentlichkeit glauben machen wollen, die Honorarsteigerungen seien Boni für die Ärzte und nicht eine Nachzahlung für unentgeltlich geleistete Arbeit der letzten zehn Jahre. Kein Wort hat man gehört, dass die Ausgaben für die ambulante ärztliche Versorgung heute nur noch 15 Prozent der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung betragen und nicht mehr 22 Prozent wie vor 20 Jahren.“

Der Streit um die Honorare ist nicht der einzige Grund für eine grundlegende Diskussion über das Gesundheitswesen in Deutschland, in der revolutionäre Ideen vorgebracht werden. Die Problematik dahinter sind verdeckte Rationierungen, die Hoppe anprangert: „Wir Ärztinnen und Ärzte in Deutschland wollen keine Streichung von medizinischen Leistungen, aber wir wollen auch nicht weiter für den staatlich verordneten Mangel in den Praxen und den Kliniken verantwortlich gemacht werden.“

Dieser Mangel ist nach Angaben des Ärztekammerpräsidenten nicht mehr zu übersehen, wie einige Beispiele zeigen: 

• Die flächendeckende, wohnortnahe Versorgung wird weiter abgebaut. Die Zahl der Krankenhäuser wird um mindestens 20 Prozent abnehmen und bei den noch verbleibenden Krankenhäusern wird die Zahl der Intensivbetten gekürzt.

• Die Anforderungen werden höher, aber die absolute Zahl der Arzt- und Pflegestunden nimmt kontinuierlich ab. So gingen in der Pflege in den vergangenen zehn Jahren etwa 50.000 Stellen verloren.

• Nach einer Umfrage des Deutschen Krankenhausinstituts haben zwei Drittel der Kliniken erhebliche Probleme, Stellen zu besetzen. In ganz Deutschland gibt es schon jetzt mehr als 4.000 vakante Arztstellen in den Krankenhäusern.

• Fast jeder fünfte niedergelassene Arzt in Deutschland befindet sich kurz vor dem Ruhestand. Nach Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung droht auch in diesem Bereich ein zunehmender Ärzte-Mangel.

Die Probleme sind nach Ansicht von Hoppe durch die zu niedrige Dotierung des Gesundheitssystems in Deutschland bedingt. Der Kammerpräsident sprach sich für eine deutliche Aufstockung des Gesundheitsfonds aus. Derzeit investiere Deutschland etwa 6,5 Prozent seines Bruttoinlandsprodukts in die gesetzliche Krankenversicherung oder 167 Milliarden Euro. Die von ihm vorgeschlagene Erhöhung würde eine Aufstockung des Gesundheitsfonds um 25 Milliarden Euro bedeuten. Die politische Bereitschaft zu einer derartigen Steigerung ist allem Anschein nach nicht vorhanden. Mit den vorhandenen Mitteln sei das Gesundheitssystem auf dem derzeitigen Stand aber nicht zu halten, warnte Hoppe: „Wer sich heute hinstellt und behauptet, die umfassende Gesundheitsversorgung sei sicher, der sagt schlicht und einfach nicht die Wahrheit.“

In dem Zusammenhang präsentierte der Ärztekammerpräsident einen Plan, der enorm viel Staub aufwirbelte. Hoppe schlug die Einrichtung eines Gesundheitsrates vor, der für eine Priorisierung der knappen Mittel sorgen soll. Dieser Rat soll aus Ärzten, Ethikern, Juristen, Gesundheitsökonomen, Theologen, Sozialwissenschaftlern und Patientenvertretern bestehen und Empfehlungen für die Politik entwickeln, wie es zu einer gerechteren Verteilung der knappen Mittel kommen kann. Was sich scheinbar unverfänglich anhört, wäre eine revolutionäre Änderung der Gesundheitsversorgung. Priorisierung würde nämlich nach der Definition Hoppes bedeuten, dass „ärztliches Handeln in Diagnostik und Therapie im Rahmen der zur Verfügung stehenden Leistungsmöglichkeiten eine Auswahl trifft, welche Therapiemöglichkeiten für welche Patienten in Zukunft zur Verfügung stehen und worauf unter Umständen verzichtet werden muss“.

Bestimmte Indikationen, Patientengruppen oder Verfahren hätten demnach Vorrang vor anderen. Damit könnte man Modelle entwickeln, die nicht nur Behandlungsmethoden, sondern auch Krankheitsfälle, Kranken- und Krankheitsgruppen, Versorgungsziele und vor allem Indikationen in einer Rangfolge anordnen würden. Krankheiten und Leiden, die niedrig eingestuft werden, müssten bei einem solchen Modell nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt werden.

Das Vorbild für eine solche Regelung liefert Schweden, das seit 2004 eine abgestufte Liste behandlungsbedürftiger Krankheiten hat, die vier Priorisierungs-Gruppen umfasst:

• die Versorgung lebensbedrohlicher akuter Krankheiten und solcher, die ohne Behandlung zu dauerhafter Invalidität führen, sowie die palliativmedizinische Versorgung;

• Prävention und Rehabilitation;

• die Versorgung weniger schwerer akuter und chronischer Erkrankungen

• die Versorgung aus anderen Gründen als Krankheit oder Schaden.

Hoppe: „Schweden hat sich für diese Priorisierung entschieden, obwohl sie ungefähr neun Prozent des Bruttoinlandsprodukts für Gesundheitsversorgung aufwenden. Wir in Deutschland geben nur etwa 6,5 Prozent des Bruttoinlandsprodukts für die gesetzliche Krankenversicherung aus. Und trotzdem wird erwartet, dass wir das unbegrenzte Leistungsversprechen der Politik tagtäglich erfüllen.“ Dieser Vorstoß des Ärztekammerpräsidenten löste im ganzen Land heftige Proteste aus.

Staatssekretär Klaus Theo Schröder korrigierte Hoppe: Man gebe für die Versorgung nicht 6,5 Prozent, sondern elf Prozent des Bruttoinlandsprodukts aus. Die Differenz zu Hoppes Zahlen ergibt sich daraus, dass das Gesundheitsministerium private Krankenversicherung und private Gesundheitsausgaben mitrechnet.

Gesundheitsministerin Ulla Schmidt, Arbeitgeber, Gewerkschaften und mehrere Ärzte- und Klinikverbände warnten vor einer Umsetzung der Vorstellungen des Ärztekammerpräsidenten. Arbeitgeberpräsident Dieter Hundt bezeichnete die Debatte über Unterfinanzierung des Gesundheitswesens als „geradezu absurd“, der Präsident des Sozialverbands Deutschland, Adolf Bauer, nannte die Rationierung medizinischer Leistungen einen „Irrweg“. Hoppe verwahrte sich gegen die Kritik: Auch Großbritannien oder Neuseeland hätten die von ihm vorgeschlagene Prioritätenliste längst. Seine Botschaft: „Jeder Kranke soll behandelt werden. Aber es kann wohl nicht mehr die Behandlung jeder Unpässlichkeit bezahlt werden!“ 

Debatte um Qualitätssicherung

Am Rande der heftigen Diskussionen auf dem Ärztetag kamen auch Probleme mit der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen zur Sprache. Die Ärzte forderten, dass Daten zur Qualitätssicherung nur dann dokumentiert werden sollten, wenn sich daraus später auch tatsächlich Erkenntnisse ableiten lassen, welche die Qualität der medizinischen Versorgung dauerhaft verbessern. „Dokumentationsverpflichtungen ohne eindeutig erkennbaren Nutzen sind ebenso zu vermeiden wie unrealistische zweckentfremdungen anderer Daten“, erklärten die Ärzte-Vertreter.

© Österreichische Ärztezeitung Nr. 12 / 25.06.2009