Interview - Univ. Prof. Sevelda; Univ. Prof. Rhomberg

HPV-Impfung ist zu hinterfragen


Unterschiedliche Meinungen über die Wirkung, mögliche Nebenwirkungen und die hohen Kosten kennzeichnen die Positionen von Impfbefürwortern und Gegnern. Die ÖÄZ befragte Univ. Prof. Paul Sevelda, Präsident der Österreichischen Krebshilfe, und Univ. Prof. Walter Rhomberg, em. Vorstand der Abteilung für Radioonkologie am LKH Feldkirch.

ÖÄZ: Wie hoch ist die Durchseuchung mit HP-Viren in der Bevölkerung?

Rhomberg: Genaue Zahlen sind für Österreich nicht bekannt. Schätzungen für die mitteleuropäischen Länder gehen von 20 bis 25 Prozent der Bevölkerung aus. Die Unterschiede zwischen einzelnen Ländern sind jedoch erheblich. So finden sich höhere Werte in bestimmten afrikanischen und mittelamerikanischen Staaten, aber auch unter amerikanischen College-Studentinnen gibt es bis zu 50 Prozent Infizierte.

Sevelda: Es ist davon auszugehen, dass etwa 80 Prozent der Frauen im Rahmen ihrer Lebenserwartung mit einem HP-Virus in Kontakt kommen. Würde man stichprobenartig heute jede Österreicherin untersuchen, würden etwa zwei bis drei Prozent einen HPV-Nachweis haben. Am häufigsten sind Frauen zwischen dem 15. und dem 30. Lebensjahr betroffen, danach sinkt die Anzahl der HPV-infizierten Frauen ab.

Wie hoch ist in Österreich die Gefährdung, durch eine HPV-Infektion Gebärmutterhalskrebs zu entwickeln?

Rhomberg: Das Risiko ist gering und liegt im Promillebereich. Etwa sieben bis zwölf von 100.000 Frauen erkranken jedes Jahr daran. Das ist sicherlich die Frucht regelmäßiger Vorsorgeuntersuchungen. Dazu kommt, dass der Gebärmutterhalskrebs in 70 bis 75 Prozent der Fälle geheilt werden kann. Es handelt sich somit in Österreich um kein brennendes gesundheitspolitisches Problem!

Sevelda: Etwa sieben von 100.000 Frauen erkranken in Österreich jedes Jahr neu an einem Gebärmutterhalskarzinom. Bei etwa zehnmal so vielen Frauen wird eine Krebsvorstufe diagnostiziert und etwa 100mal so viele Frauen erleben mindestens einmal einen auffälligen Krebsabstrich. Kommt es zu einem invasiven Gebärmutterhalskrebs, sind die Heilungschancen trotzdem noch immer gut. Von den 450 bis 500 Fällen, die jedes Jahr diagnostiziert werden, sterben allerdings zwischen 180 bis 200 Frauen.

Warum empfehlen Sie die HPV-Impfung nicht?

Rhomberg: Erstens: Die Inzidenz der Erkrankung liegt im Promillebereich. Das bedeutet, von 1.000 Frauen werden mehr als 999 völlig umsonst geimpft. Auch kann bei 30 Prozent der Geimpften die Impfung nicht wirken, weil diese nur gegen HP-Viren vom Typ 16 und 18 gerichtet ist. Zervixkarzinome, die mit anderen HP-Viren assoziiert sind, können also trotzdem entstehen. Zweitens: Die Impfung ist sehr teuer. Eine Impfung kostet 208 Euro – drei Impfungen sind notwendig – das bedeutet Ausgaben von 624 Euro für den Einzelnen, wobei die Frage der nötigen Auffrischungsimpfungen noch nicht ausdiskutiert ist. Und drittens wurden doch auch erhebliche Nebenwirkungen berichtet und bisher an die 30 zum Teil unklare Todesfälle im zeitlichen Umfeld mit der Impfung beobachtet. Diese Daten stammen vom Center of Disease Control in den USA. Diese Todesfälle folgen einem ähnlichen Muster - meist thrombo-embolische Ereignisse oder unklare neurologische Komplikationen - und sind nicht mit den Todesfällen der Kontrollpopulation, wie Suizid, Unfälle oder anderes gleichzusetzen.

Warum empfehlen Sie die HPV-Impfung?

Sevelda: Ich empfehle die Impfung, weil damit, nach allem was wir wissen, 95 bis 100 Prozent der mit den HPV Stämmen 16 und 18 assoziierten Erkrankungen verhindert werden können. Es ist die erste Impfung, mit der wir eine bösartige Erkrankung primär-präventiv behandeln können. Das betrifft nicht nur Gebärmutterhalskrebs und seine Vorstufen. Das betrifft auch Anal-, Penis- und seltene HNO-Tumoren, aber auch – im Rahmen der Vierfachimpfung – Kondylome. Wenn wir Kinder impfen, die noch nie mit einem HP-Virus in Kontakt gekommen sind, können Infektionen mit den Virusstämmen 16 und 18, bei der Vierfachimpfung auch 6 und 11 praktisch zu 100 Prozent verhindert werden.

Warum empfehlen Sie, Kinder nicht zu impfen?

Rhomberg: Ich denke, dass die Impfung zu früh angesetzt ist. Es ist schwer vertretbar, generell das Alter häufigerer Sexualkontakte mit neun bis zwölf Jahren festzulegen. Wir wissen auch nicht, wie lange der Impfschutz wirkt. Der Erkrankungsgipfel beim Zervixkarzinom liegt bei rund 50 Jahren, auch wenn nicht selten jüngere Frauen von dieser Krebsform betroffen sind. Da stellt sich schon die Frage, wie oft man insgesamt impfen muss, um auch älter gewordene Frauen vor einem HPV-assoziierten Zervixkarzinom zu schützen. Auch die Vorsorgeuntersuchungen werden durch die Impfung nicht überflüssig, und es fehlen mir flankierende Maßnahmen, wie etwa eine epidemiologische Begleitevaluierung.

Warum empfehlen Sie, bereits Kinder – also Mädchen und Knaben - zu impfen?

Sevelda: Wer noch keinen sexuellen Kontakt hatte, hatte auch keinen Kontakt mit dem HP-Virus. Dann ist der höchste Impfschutz zu erwarten. Außerdem ist das Immunsystem in diesem Alter am empfänglichsten für Impfungen und bietet einen lang anhaltenden Schutz. Wir wissen heute, dass der Impfschutz mindestens acht Jahre anhält, es wird sogar eine lebenslängliche Immunität nach den derzeitigen Antikörperspiegeluntersuchungen erwartet. Das wird man aber endgültig erst dann sagen können, wenn die Langzeitbeobachtungsstudien abgeschlossen sind – was noch rund zehn bis 15 Jahre dauern wird.

Eine vollständige Immunisierung kostet in Österreich 624 Euro. Wie beurteilen Sie den Preis für die HPV-Impfung?

Rhomberg: Der Preis ist unvertretbar hoch. In Deutschland und Österreich sind bis 2007 rund 700.000 junge Frauen geimpft worden. Das sind nicht einmal zehn Prozent der potenziellen Impfkandidatinnen. Diese Impfungen haben bereits 420 Millionen Euro gekostet. Hochgerechnet bedeutet eine flächendeckende Impfung allein für die deutschsprachigen Länder Gesundheitsausgaben von vielen Milliarden Euro. Und diese Beträge fehlen dann den Krankenkassen, deren Defizite ständig politisches Kopfzerbrechen machen.

Sevelda: In den meisten Ländern Europas wird dieses Thema nicht mehr diskutiert: Die Impfung ist, ausgenommen in Österreich und in Finnland, Teil des Impfprogramms und wird von den Gesundheitsbehörden bezahlt. Letztlich muss jede Österreicherin selbst entscheiden, ob sie sich zwei Stangen Zigaretten kauft oder die Impfung. Die Impfung ist auf jeden Fall gut investiertes Geld, wenn einer Person ihre eigene Gesundheit wichtig ist. Alle Kosten-Nutzen-Rechnungen sagen uns: Diese Impfung ist kosteneffizient. Nur Österreich schließt sich diesem Fakt nicht an. Ich halte das für eine gesundheitspolitische Niederlage. Sogar in England wird die Impfung von der öffentlichen Hand finanziert.

In den USA kam es im Gefolge der ersten Impfwellen zu insgesamt 30 Todesfällen. Ist die HPV-Impfung gefährlich?

Rhomberg: Die HPV-Impfung ist auf den ersten Blick ungefährlich. Es ist allerdings – so wird aus den USA kolportiert – die schmerzhafteste Impfung für Kinder. Zu denken geben jedoch einige gefährliche Reaktionen im Umfeld der Impfung: Es kam zu neurologischen Komplikationen wie Krampfanfällen, Lähmungen, Erblindung oder dem Auftreten eines Guillain-Barré-Syndroms. Schließlich gibt es die nicht wegzudiskutierenden plötzlichen Todesfälle. Inzwischen gibt es in den USA mehr als 30 solcher Fälle im Zusammenhang mit der Impfung. Das sind wenige im Hinblick auf Millionen Geimpfte, aber vernachlässigen kann man das nicht. Es gibt beispielsweise neurologische Komplikationen, die bei einer Autopsie in keiner Weise sichtbar werden, etwa bei den Porphyrien.

Sevelda: Es gibt Todesfälle, die mit der Impfung in zeitlichem Zusammenhang stehen. Bis dato wurde allerdings kein einziger Todesfall durch die HPV-Impfung verursacht. Ein beträchtlicher Teil der Todesfälle lässt sich auf Suizid, Verkehrsunfälle oder andere Ursachen zurückführen. Laut Statistik kommt es pro 100.000 Frauen im Alter zwischen 15 und 24 Jahren zu ein bis drei ungeklärten Todesfällen. In den USA wurden bisher 23 Millionen Impfungen verabreicht. Man würde also erwarten, dass rund 220 ungeklärte Todesfälle im Umfeld der Impfung aufgetreten wären. Faktum ist – bis dato wurden 30 Todesfälle gemeldet. Um es auf den Punkt zu bringen: Die HPV-Impfung ist sehr sicher.

Trotz HPV-Impfung wird der PAP-Abstrich weiterhin als Früherkennungsmaßnahme empfohlen. Warum?

Rhomberg: Erstens muss der Impferfolg kontrolliert werden, und zweitens treffe ich mit der HPV-Impfung ja nur 70 Prozent der Virustypen, die mutmaßlich für die Krebsentstehung verantwortlich sind. 30 Prozent der Fälle werden aber durch etwa 15 andere Virenstämme ausgelöst. Und darum brauche ich den PAP-Abstrich auch weiterhin.

Sevelda: Wir können mit der HPV-Impfung nur 70 Prozent der Erreger erfassen. Auch für jene Frauen, die den Virus bereits in sich tragen, muss der Krebsabstrich weiterhin durchgeführt werden. Die HPV-Impfung wirkt rein präventiv. Frauen, die den Virus in sich tragen, werden durch die Impfung nicht „geheilt“.

Wie lautet Ihr Fazit zur Diskussion rund um die HPV-Impfung?

Rhomberg: Mein Fazit ist, dass Politiker und Ärzte vorschnell der Faszination neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse erliegen, und die Dinge zu wenig zu Ende gedacht werden. Es wird schnell etwas gefeiert, was noch nicht zu feiern ist. Ich bin absolut kein Impfgegner, aber hier ist die Zielkrankheit zu selten und die Impfung eindeutig zu teuer, um flächendeckende Impfungen zu rechtfertigen. Dies gilt für unser Land. Überdies ist das letzte Wort bezüglich gravierender Nebenwirkungen noch nicht gesprochen.

Sevelda: Bedauerlichweise wird die Frage der HPV-Impfung sowohl von der Politik als auch von den Medien, leider auch von einzelnen Ärzten, nicht auf der sachlichen Basis wissenschaftlicher Fakten, sondern emotional auf der Basis von persönlichen Privatmeinungen und Einschätzungen geführt. Ich habe meine Kinder alle geimpft und bin überzeugt, dass die HPV-Impfung in jenen Ländern, die sie flächendeckend anbieten, zu einer dramatischen Reduktion der Gebärmutterhalskrebsfälle aber auch anderer HPV-assoziierter Krebsfälle führen wird. Es ist ein fataler Irrtum, die HPV-Impfung nur unter dem Gesichtspunkt des Gebärmutterhalskrebses zu diskutieren. Es geht vielmehr auch darum, dass in Zukunft auffällige Krebsabstriche dadurch verhindert werden könnten – das betrifft etwa 10.000 Frauen pro Jahr in Österreich, dass Konisationen nicht mehr durchgeführt werden müssen – das betrifft 2.500 Frauen jährlich in Österreich und dass beim Vierfachimpfstoff Kondylome praktisch nicht mehr auftreten.

© Österreichische Ärztezeitung Nr. 13-14 / 15.07.2009