Antibiotika bei Kindern

 
Zu häufig verordnet


Rund zwei Drittel aller Kinder bis zum zehnten Lebensjahr erhalten jedes Jahr mindestens einmal ein Antibiotikum. Der Einsatz von Schnelltests in der Ordination sowie eine umfassende Information der Eltern über den Unterschied zwischen bakteriellen und viralen Infekten soll dem entgegenwirken. Von Sabine Fisch 

 Etwa 68 Prozent aller Kinder von Null bis zehn Jahren erhalten mindestens einmal jährlich ein Antibiotikum. Die Situation der elf- bis 18-Jährigen gestaltet sich ein wenig günstiger: Hier wird einem Drittel der Kinder und Jugendlichen mindestens einmal pro Jahr ein Antibiotikum verordnet. „Kinder und Jugendliche sind hinsichtlich der Antibiotika-Einnahme gegenüber der Gesamtbevölkerung deutlich überrepräsentiert“, hält Univ. Prof. Helmut Mittermayer, Leiter des Instituts für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin am Krankenhaus der Elisabethinen in Linz, fest.

Nicht „blind“ behandeln

Die Ursachen für diese häufige Verordnung von Antibiotika im Kindes- und Jugendalter sind vielfältig. „Als niedergelassener Allgemeinmediziner oder Pädiater ist man oft dazu gezwungen, blind zu behandeln“, sagt Univ. Prof. Thomas Müller von der Universitätsklinik für Pädiatrie II an der Medizinischen Universität Innsbruck. „Häufig fehlt der Erregernachweis, und es kann keine eindeutige Ursache für hochfieberhafte Infekte gefunden werden.“ Nicht selten werden bei Kindern und Jugendlichen auch Antibiotika mit einem zu breiten Wirkungsspektrum eingesetzt, außerdem wird oft zu lange behandelt. „Wenn die Indikation aus ärztlicher Sicht nicht mehr gegeben ist, sollte mit der Einnahme unverzüglich aufgehört werden“, betont Müller.

Schnelltests durchführen

Um das Problem der „blinden“ Verordnung von Antibiotika zu umgehen, empfiehlt Helmut Mittermayer die Durchführung einer Entzündungsdiagnostik mit Hilfe eines Schnelltests in der Ordination. „Es besteht die Möglichkeit von Schnelltests zur Feststellung eines erhöhten CRP-Wertes. Ist das CRP hoch, ist die Wahrscheinlichkeit für eine bakterielle Infektion deutlich erhöht.“ Wenn der CRP-Wert niedrig ist, ist eine bakterielle Infektion allerdings nicht ausgeschlossen. „Hier ist wichtig, die Krankheitsdauer exakt zu ermitteln“, sagt Thomas Müller. „Wenn etwa eine Meningokokken-Infektion gerade erst aufgetreten ist, ist der CRP-Wert immer niedrig.“ Nur wenn das C-reaktive Protein auch nach zwei bis drei Tagen Krankheitsdauer niedrig bleibt, kann eine bakterielle Infektion ausgeschlossen werden. Auch verschiedene Bakterien lassen sich mittlerweile durch einen Schnelltest  ermitteln. Dazu gehört etwa der Nachweis von Beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A mittels Rachenabstrich und Schnelltest. Vor allem für niedergelassene Allgemeinmediziner oder Kinderärzte auf dem Land sind diese Diagnosemöglichkeiten sinnvoll, weil der Gang ins Labor und die Auswertung der Daten im Akutfall viel zu lange dauert. Das Problem bei den Schnelltests ist allerdings die Finanzierung. Derzeit wird nur der CRP-Schnelltest von den Krankenkassen finanziert. Alle anderen Schnelltests müssen von den Patienten beziehungsweise deren Eltern aus eigener Tasche bezahlt werden.

Kalkulierte Therapie

Für Thomas Müller ist bei der Verordnung von Antibiotika bei Kindern vor allem ein gezielter - und wenn ein solcher nicht möglich ist - ein kalkulierter Einsatz dieser Medikamente wichtig. „Wenn ein Erregernachweis rasch möglich ist, sollte dies für die antibiotische Behandlung genutzt werden“, so Müller. „Bei nachgewiesenen bakteriellen Erkrankungen wie etwa Pneumonien oder Harnwegsinfekten sollte jeweils das Antibiotikum, das auf jene Keime abzielt, die speziell im jeweiligen Lebensalter auftreten, eingesetzt werden.“ Müller spricht sich dezidiert gegen eine Blindbehandlung der betroffenen Kinder mit Antibiotika aus.

Eltern beruhigen

„Sehr viele niedergelassene Ärzte können sehr gut abschätzen, wann ein Antibiotikum beim Kind oder Jugendlichen erforderlich ist“, weiß Helmut Mittermayer. Dennoch sind viele niedergelassene Allgemeinmediziner und Kinderärzte sehr häufig mit Eltern konfrontiert, die für die Behandlung ihrer Kinder ein Antibiotikum geradezu fordern. Für den Umgang mit den Eltern empfiehlt Helmut Mittermayer: „Schnelltests sind eine gute Möglichkeit zur Beruhigung der Eltern.“ Und Thomas Müller rät zu: „Vernunft und Gelassenheit im Umgang mit beunruhigten Eltern.“ Auf gar keinen Fall - davon sind beide Experten überzeugt - sollte der Arzt dem Drängen der Eltern nachgeben, wenn keine bakterielle Ursache für einen Infekt beim Kind feststellbar ist. „Es ist auch wichtig, den Eltern den Unterschied zwischen bakteriellen und viralen Infekten zu erläutern, damit sind Laien häufig überfordert“, so Thomas Müller. Weitere Argumente in der Diskussion mit beunruhigten Eltern sind: Erläuterungen zu möglichen Nebenwirkungen von Antibiotika, aber auch die Feststellung, dass die Einnahme eines Antibiotikums bei Vorliegen eines viralen Infektes die Erkrankung weder verkürzt noch günstig beeinflusst (siehe Kasten 1).

Problem Resistenzen

Die am häufigsten bei Kindern eingesetzten Antibiotika sind Penicilline, Cephalosporine und Makrolidantibiotika. „In Summe werden meist Amoxicillin-Clavulansäure und Cephalosporine verordnet“, sagt Helmut Mittermayer. Warum vor allem der häufige Einsatz von oralen Drittgeneration-Cephalosporinen zu einem Problem werden kann, erklärt er wie folgt: „Die oralen Drittgeneration-Cephalosporine sind treibende Kräfte für die Resistenzentwicklung“. „Außerdem können Cephalosporine nur schlecht resorbiert werden.“ In Österreich ist die Verwendung von Drittgeneration-Cephalosporinen sehr häufig, vergleichbar nur noch mit den Ländern Frankreich und Italien. „Leider sind wir da fast Europameister“, ärgert sich Mittermayer. Resistenzen werden auch bei Antibiotika, die Kindern verordnet werden, immer häufiger gefunden, hält Thomas Müller fest: „Klassische Beispiele sind Resistenzen gegen Streptokokken und Pneumokokken bei Makroliden. Auch bei dem gerne bei Harnwegsinfekten eingesetztem Amoxicillin haben wir bereits Resistenzen der E.coli-Bakterien bis zu 50 Prozent entdeckt.“ „Bei Kindern treten häufiger als bei Erwachsenen Resistenzen gegen Makrolide auf“, ergänzt Helmut Mittermayer.

Absolute Indikation

Beim Vorliegen einer schweren bakteriellen Infektion sind Antibiotika i.v. verabreicht allerdings weiterhin Mittel der Wahl - etwa bei bakterieller Meningitis, septischer Arthritis oder Pneumonien mit Tachydyspnoe. Weitere absolute Indikationen sind der Harnwegsinfekt, eine Angina tonsillaris mit Beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A und Phlegmone.

Aufklärung notwendig

In jedem Fall sollten bei der Vorordnung eines Antibiotikums den Eltern und auch dem Kind - soweit es einer Aufklärung schon folgen kann - wesentliche Faktoren der antibiotischen Therapie erläutert werden. „Antibiotika sind zwar nebenwirkungsarme Medikamente, trotzdem kann es bei dem Kind etwa zu gastrointestinalen Beschwerden kommen“, erläutert Helmut Mittermayer. „Auch muss den Eltern klar gesagt werden, ob eine zwingende Indikation für ein Antibiotikum vorliegt“, sagt Thomas Müller. „Zudem können allergische oder toxische Reaktionen auftreten, und man muss den Eltern mitteilen, dass man, wenn ein Antibiotikum nicht zwingend indiziert ist, durch die Gabe eine Erkrankung auch verschleiert werden kann.“ Ein ganz wesentlicher Faktor ist natürlich die Compliance. „Man muss von vornherein an Eltern und Kinder appellieren, die verordneten Antibiotika in der angegebenen Dosierung so lange zu nehmen, wie vom Arzt verordnet“, appelliert Thomas Müller an seine niedergelassenen Kollegen. „Außerdem müssen die Eltern wissen, wann und in welchem zeitlichen Abstand zu Mahlzeiten das Antibiotikum eingenommen werden muss.“ So ändern etwa gewisse Antibiotika ihre Bioverfügbarkeit, wenn sie unmittelbar nach dem Essen eingenommen werden.

Generell - und da sind sich die beiden Experten einig - hat für die Antibiotika-Verordnung bei Kindern und Jugendlichen folgender Satz noch immer Gültigkeit: So schmal wie möglich, so breit wie nötig - so kurz wie möglich, so lange wie nötig. Wird die
antibiotische Therapie unnötig, ist sie sofort zu beenden.   


Empfehlungen zur Antibiotika-Verordnung im Kindes- und Jugendalter

1) Keine Antibiotika bei Husten oder „grippalen“ Infekten sondern Reevaluierung bei Verschlechterung nach 24 Stunden.
2) Bei der Dosierung unbedingt die pädiatrisch empfohlene Dosis/kg/Körpergewicht verordnen.
3) Primär keine Antibiotika bei Gastroenteritis, Rhinitis, bei akuter Bronchitis, Laryngitis, Stomatitis aphtosa.
4) Primäre antibiotische Therapie bei akuter Otitis media bei allen Kindern unter zwei Jahren.
5) Antibiotika bei Pharyngitis möglichst nach Streptokokkennachweis.
6) Antibiotika bei Harnwegsinfekten möglichst sofort, aber immer mit Harndiagnostik
(Kultur von Katheter- beziehungsweise Mittelstrahlharn bei älteren Kindern)
7) Keine Antibiotika-Gabe ohne vorherige klinische Untersuchung und Identifikation der Fieberursache.
8) Keine Antibiotika-Verschreibung auf elterlichen Druck.

> Optimale enterale Resorption von Antibiotika

> Empfehlungen zur Therapie häufiger Infektionskrankheiten im Kindes- und Jugendalter


Hinweis: Zur Anzeige benötigen Sie den Adobe Reader, den Sie von www.adobe.com laden können. 


© Österreichische Ärztezeitung Nr. 23-24 / 15.12.2009