Modernes Fehlermanagement

Helfen statt strafen


Beim modernen Fehlermanagement ist die Fehleranalyse nicht an den Schaden gekoppelt. Wie man dabei genau vorgeht, erläuterte ein Experte beim ersten Riskmanagertreffen, das die ÖQMed, die Österreichische Gesellschaft für Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement in der Medizin, veranstaltete.
Von Sabine Fisch  

 

"Krankenhaus-Patient schluckte Verpackung“ - eine Schlagzeile, die man so oder ähnlich leider immer wieder lesen kann. Wie kann das passieren? Auf dem Nachtkästchen des Patienten im Spital liegen im Medikamenten-Dispenser mehrere Tabletten und Kapseln zur Einnahme. Eine davon noch im Verpackungsblister. Der Patient nimmt die verpackte Tablette und schluckt sie gemeinsam mit den weiteren Tabletten. Durch die meist scharfen Blisterkanten bleibt das Medikament in der Speiseröhre oder in der Magenschleimhaut stecken. Oft ist eine Notfallgastroskopie nötig – im schlimmsten Fall resultieren aus dem Zwischenfall bleibende Schäden.

Eine Reihe von Faktoren kann zu einem solchen schwerwiegenden Ereignis führen. Das Belassen des Medikaments im Blister war unter Umständen gar kein Fehler, sondern regelkonformes Verhalten. „Oftmals werden etwa Suchtgifte oder Ähnliches aus Sicherheitsgründen in der Verpackung belassen, um die besondere Aufmerksamkeit auf dieses Medikament zu richten,“ meinte Manfred Zottl, zertifizierter Risikomanager am Krankenhaus Hietzing anlässlich des 1. Riskmanagertreffen der ÖQMed im November in Wien.

Anhand dieses Beispiels zeigt sich, dass eine zuerst an und für sich risikominimierende Maßnahme den Weg für dieses schwerwiegende Ereignis gebahnt hat. Im geschilderten Fall handelt es sich um einen stark sehbehinderten Menschen. Weitere Faktoren könnten etwa die Folgenden sein: Der Patient wurde nicht darüber informiert, dass die Tablette in der Verpackung ausgehändigt wurde. Der Pfleger hat dem Patienten das Medikament nur ausgehändigt, aber nicht verabreicht. Die Stelle, an der die Medikamente vorbereitet werden, ist zu klein und zu eng. Die Zeit für die Patientenübergabe ist zu kurz.

Ein fehlerhafter Vorgang oder eine unsichere Handlung stellen konkrete Vorgänge dar, die am „front end“ stattfinden und zu einem Zwischenfall führen. Auch ein bewusster Verstoß gegen die Vorschriften stellt einen fehlerhaften Vorgang dar. „Ein Fehler hat zwei wesentliche Merkmale: „Es findet eine Abweichung statt, die über die Grenzen der sicheren Praxis hinausgeht, und die Abweichung hat zumindest potenziell einen unerwünschten Ausgang beim Patienten“, erklärt Zottl. Die Definition des Fehlers nach James Reason bietet gute Anknüpfungspunkte. Danach erreicht eine geplante Handlung das gewünschte Ziel nicht, weil sie nicht wie geplant durchgeführt wird oder ihr ein falscher Plan zugrunde liegt. Noch vor nicht allzu langer Zeit gestaltete sich eine „Fehleranalyse“ im Krankenhaus wie folgt: ein Fehler passiert, ein Schuldiger wird ausgemacht, individuelle Faktoren werden als Grund für den Fehler herangezogen – und der Schuldige wird bestraft.

Modernes Fehlermanagement dagegen geht anders vor – und verzichtet vor allem auf die „Bestrafung“ des vermeintlich Schuldigen. „Die Fehleranalyse ist nicht an den Schaden gekoppelt. Dies erleichtert auch die Fehlermeldung“, so Zottl. Stattdessen wird anhand eines Risikomanagement-Modells versucht, die Ursachen für die Fehlleistung aufzudecken und Maßnahmen zu erarbeiten, die ein solches Risiko in Zukunft möglichst minimieren. Sollte sich herausstellen, dass schuldhaftes oder fahrlässiges Verhalten vorliegt, wird dies vorgabengemäß abgehandelt – aber nicht in der Fehleranalyse.

Durchlässige Barrieren

Meist hängt es vom Zusammenspiel von vier Bereichen ab, ob ein Fehler passieren kann: die Organisations- und Managementkultur, die fehlerbegünstigenden Faktoren, fehlerhafte Vorgänge sowie Abwehrmechanismen und Barrieren, die Fehler vermeiden helfen sollen. Zur Organisations- und Managementkultur gehören Managemententscheidungen und organisatorische Prozesse. Um aufgetretene Fehler zu analysieren, müssen Arbeits- und Umfeldfaktoren ebenso analysiert werden wie Team- und individuelle Faktoren, Aufgaben- und Prozessfaktoren und Patientenfaktoren. Unsichere Handlungen, Fehler und Verstöße, die durch bereits „aufgebaute“ Barrieren verhindert werden sollen, durchbrechen diese manchmal aber eben doch. Am Ende steht der Fehler, der allerdings durch die bereits beschriebenen Faktoren begünstigt wurde. Anhand dieser Methode lassen sich Fehler gut analysieren, es lassen sich aber auch Risiken erkennen und damit Gegebenheiten so verändern, dass die Fehlerwahrscheinlichkeit stark minimiert wird. „Ein Risiko ist ein zukünftiges Ereignis, dessen Eintrittswahrscheinlichkeit und Schadensausmaß abschätzbar sind“, sagt Manfred Zottl. Wie eine solche Risikoabschätzung und Minimierung aussehen kann, zeigt der Entwurf der ISO-Norm 31000, welcher derzeit in der „Draft-Version“ vorliegt.

Auch tragbare Risiken müssen laufend beobachtet und überwacht werden. Um Risiken und Fehler in einem Krankenhaus bearbeiten zu können, haben sich drei Werkzeuge gut bewährt: die Szenario-Analyse, die Prozess-Analyse sowie die Fehleranalyse nach dem London- Protokoll. Das London-Protokoll – eine Vorgehensweise, welche im Rahmen der Harvard-Spitäler von Charles Vincent und Sally Adams erarbeitet wurde – hat die Schweizer Stiftung Patientensicherheit ins Deutsche übersetzt.

Im Krankenhaus Hietzing, in dem das London-Protokoll Anwendung findet, gestaltet sich die Fehleranalyse wie folgt: Am Beginn steht die Entscheidung und der Auftrag zur Untersuchung des Fehlers durch die kollegiale Führung. Zunächst wird die betroffene Abteilung über die geplante Untersuchung informiert und gemeinsam geklärt, in welcher Form die Ergebnisse präsentiert werden. Vor Beginn der Untersuchung wird zudem Vertraulichkeit vereinbart. Im zweiten Schritt wird ein Risikomanager-Team zusammengestellt sowie eine Zeit- und Ressourcenplanung erstellt. Dabei wird festgelegt, mit welchen Personen Interviews geführt werden sollen, welche Datenquellen zur Recherche herangezogen werden und es wird ein geeignetes und ruhiges Umfeld für die Interviews sichergestellt. Um die Fehlerursache und das tatsächliche Geschehen exakt zu ermitteln, wird eine Chronologie erarbeitet, fehlerhafte Vorgänge recherchiert und die fehlerbegünstigenden Maßnahmen aufgelistet. Es werden die Ursachen erforscht, risikominimierende Maßnahmen ermittelt und ein Bericht erstellt, welcher einen Vorschlag für das weitere Procedere enthält.

Zu den wichtigsten Quellen in der Ermittlung der Fehlerursachen zählt das Interview mit den Personen, die am Fehlergeschehen beteiligt sind. Dabei sind mehrere Faktoren von großer Wichtigkeit, weiß Manfred Zottl: „Hilfreich sind Achtsamkeit und Respekt gegenüber der Person, die man interviewt, aber auch Ruhe. Der erhobene Zeigefinger, Verachtung, Besserwisserei, Urteile und Strafen sollen dagegen in der Fehleranalyse keinen Platz finden, weil sie kontraproduktiv sind. Die Faktoren aus dem „London Protokoll“ werden in der Analyse eines Fehlers herangezogen. Nach der Fehleranalyse werden geeignete Maßnahmen erarbeitet, die künftig die Entstehung dieses Fehlers verhindern sollen. Diese Maßnahmen werden priorisiert nach „starken“, „mittelstarken“ und „schwachen“ Maßnahmen. Zu den stärksten Maßnahmen zur Verhinderung von Fehlern zählen technische Kontrollen und Sperren, bauliche Veränderungen, Veränderungen an technischen Geräten oder auch die greifbare Involvierung und Einflussnahme durch die Führungsebene: „Wenn die enterale Sondennahrung gar nicht an die i.v. Kanüle angeschlossen werden kann, weil die Anschlüsse einfach nicht zusammenpassen, gilt dies als starke und fehlerminimierende Maßnahme“ zeigt Manfred Zottl ein Beispiel für eine „starke“ Maßnahme auf. Zu den mittelstarken Maßnahmen werden die Erhöhung der Personalstände oder auch Checklisten und redundante Systeme gezählt. Schwache Maßnahmen dagegen sind Warnungen und Aufkleber, zusätzliche Verfahren, Doppelchecks sowie zusätzliche Studien und Analysen.

Mit dem Patienten reden

Wenn ein Fehler passiert, spielt nicht zuletzt die Kommunikation mit dem betroffenen Patienten und seinen Angehörigen eine zentrale Rolle. „Dafür sollte eine Ärztin oder ein Arzt abgestellt werden, der die Betroffenen kontinuierlich informiert“, hielt Manfred Zottl abschließend fest. Die österreichische Plattform Patientensicherheit hat mit Unterstützung der Österreichischen Ärztekammer eine Broschüre aus der Schweiz für Österreich neu aufgelegt, die detailliert festhält, wie die Kommunikation mit Patienten und Angehörigen nach einem Fehler erfolgen soll. Die Broschüre steht auf www.plattformpatientensicherheit.at gratis zum Download zur Verfügung.    


© Österreichische Ärztezeitung Nr. 23-24 / 15.12.2009