Phimose

Der Natur ihren Lauf lassen

In der Bevölkerung nimmt das Interesse an der Zirkumzision zu. Liegt dem Wunsch nach einer Operation aber eine Phimose zugrunde, raten Experten mittlerweile zur Geduld.
Von Irene Mlekusch

Die frühzeitige Zirkumzision von Neugeborenen auf Wunsch der Eltern nimmt auch in Österreich zu. Mittlerweile sind in unseren Breiten etwa 14 Prozent aller Jungen beschnitten. In den USA liegen die Angaben sogar bei bis zu 50 Prozent. Oft veranlassen religiöse Hintergründe zu diesem Schritt. Andere viel diskutierte Argumente für einen präventiven Eingriff sind die Erleichterung der Hygiene, die Senkung des Krebsrisikos, eine HIV-Prophylaxe oder die Steigerung der sexuellen Leistungsfähigkeit. Verlässliche Studienergebnisse dazu sind zum Teil aber noch ausständig. Beispielsweise zeigt sich durch sorgfältige körperliche Hygiene alleine ein vergleichbar protektiver Effekt gegen die Entstehung eines Peniskarzinoms im Erwachsenenalter. Univ. Doz. Winfried Rebhandl, stellvertretender Leiter der Abteilung für Kinderchirurgie an der Medizinischen Universität in Wien spricht bei einer medizinisch nicht indizierten Beschneidung, mit Ausnahme der religiösen Zirkumzision, von einer Körperverletzung. „Die Aufklärung der Eltern ist bei diesem heiklen Thema besonders wichtig“, wie Rebhandl betont und macht darauf aufmerksam, dass Mutter und Vater oft sehr unterschiedliche Vorstellungen die Beschneidung ihres Sohnes betreffend haben. Auch Univ. Prof. Axel Haberlik, stellvertretender Leiter der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendchirurgie in Graz, hat immer wieder Anfragen in Bezug auf präventive und religiöse Beschneidungen. „Um willkürliche Beschneidungen, die oft mit Verletzungen und späteren Vernarbungen einhergehen zu vermeiden, werden auch diese Wunschbeschneidungen für Selbstzahler durchgeführt“, berichtet Haberlik aus der Praxis. 

Grundlegend sind die medizinischen Indikationen zur Beschneidung aber eindeutig geregelt. Die häufigste absolute Operationsindikation stellt die pathologische Phimose dar. Trotzdem werden an den Kliniken relativ viele Kinder mit vermeintlicher Phimose vorgestellt. „Nur etwa 25 Prozent der zugewiesenen Phimosen werden tatsächlich operiert“, berichtet Haberlik. Rebhandl sieht diese Diskrepanz in der mangelhaften Aufklärung über die physiologischen Gegebenheiten begründet. Denn schon etwa in der 16. Embryonalwoche ist die Epithelauskleidung des Vorhautschlauches mit dem Epithel der Glans verschmolzen, womit die physiologische Phimose abgeschlossen ist. Die Rückbildung dieser angeborenen Vorhautverengung ist sehr variabel und kann einerseits schon intrauterin ablaufen, andererseits aber auch viele Jahre in Anspruch nehmen. Durch eine Abschilferung der Oberflächenzellen lösen sich die verschmolzenen Epithelien inselförmig von einander. Dieser Prozess geht unter Umständen derart langsam vor sich, dass sich die Vorhaut von einjährigen Knaben nur bei etwa 50 Prozent vollständig zurückziehen lässt. Die physiologische Phimose findet sich bei Sechs- bis Siebenjährigen noch zu etwa acht Prozent. Treten keine zusätzlichen Komplikationen wie zum Beispiel rezidivierende Harnwegsinfekte oder Balanitiden auf, so raten beide Experten dazu, zunächst einmal abzuwarten. „Geduld ist angesagt“, ermahnt Haberlik, „denn durch das frühzeitige Zurückziehen der Vorhaut entstehen Narben.“ Die sich in weiterer Folge entwickelnden narbigen, also pathologischen Phimosen entstehen durch Mikroeinrisse und Blutungen, die aus dem gewaltsamen Reponieren - meist durch die Eltern selbst verursacht - resultieren.

„Die physiologische Phimose ist kein Krankheitszustand, sondern eine Art  Domestizierungsproblem“, hält Rebhandl fest. Er sieht in der erworbenen Vorhautverengung eine Erscheinung der modernen Lebenszielfaktoren mit der Erziehung als wesentlichstem Faktor. Rebhandl dazu: „In manchen Kulturen ist das Vorhauttraining verankert, sodass sich der Körper langsam an neue Dehnungszustände anpassen kann.“ Die physiologische Phimose dient dem Schutz von Glans und Meatus in der Inkontinenzphase und bewahrt diese Region vor der Beteiligung an Windeldermatitiden. Postentzündliche Meatusstenosen und Blasenentleerungsstörungen finden sich dementsprechend bei beschnittenen Säuglingen und Kleinkindern bis zum dritten Lebensjahr wesentlich häufiger. Sobald physiologische Dehnungen in Form von Erektionen oder dem kindlich, spielerischen Umgang mit dem Organ stattfinden, kommt es zu einer allmählichen Lösung der Epithelien. Auch das Urinieren im Stehen stellt eine Art Vorhauttraining dar. „In jedem Fall sollte nur das Kind selbst die Vorhaut zurückziehen und vorsichtig trainieren“, betont der Experte.

Besteht die physiologische Phimose oder eine Adhäsion zwischen Vorhaut und Glans ohne eine weitere klinische Symptomatik bis zum Beginn der Pubertät, sollte an einen Eingriff gedacht werden. Konservative Therapieversuche mit zwei- bis dreimal täglicher Salbenapplikation (nicht steroidale Antiphlogistika, Kortikosteroide oder Östrogene) über drei bis sechs Wochen führen bei leichten Adhäsionen mitunter zu einer Rückbildung der Phimose. Auch die Verstärkung einer ordentlichen Präputialhygiene kann hilfreich sein. Bleiben diese Versuche erfolglos oder besteht eine pathologische Phimose, so ist der operative Eingriff abzuwägen. Erkrankungen, die in weiterer Folge das Präputium eventuell als Material für eine plastische Korrektur vorsehen, gelten als Kontraindikation. Haberlik schlägt vor auch bei postoperativen Vernarbungen vor, zunächst noch ein halbes Jahr abzuwarten, sofern keine Miktionsstörung vorliegt, da sich die Probleme manchmal von selbst lösen. Erst dann sollte daran gedacht werden, die Rezidiv-Phimose zu operieren. „Die echte Phimose ist in den ersten drei Lebensjahren selten zu sehen“, schildert Haberlik im Gespräch mit der ÖÄZ. Treten allerdings bei Kindern unter drei Jahren Komplikationen wie gehäufte Entzündungen auf, kann eine Operation schon zu diesem Zeitpunkt indiziert sein.

„Die Eltern wünschen sich, dass bei der Zirkumzision so wenig wie möglich, aber so viel wie notwendig entfernt wird“, schildert Rebhandl die Probleme mit den Angehörigen der jungen Patienten. Zu bedenken gilt dabei, dass nur die vollständige Beschneidung zur Gänze vor einem Rezidiv schützt. Alle operativen Varianten, die nicht radikal sind, führen unter Umständen zu einer verstärkten Narbenbildung, die wiederum die Rezidivrate erhöht. Die verschiedenen zur Verfügung stehenden Operationstechniken kommen dem Befund und den Wünschen der Eltern entsprechend individuell zum Einsatz. An den Universitätskliniken in Wien und Graz werden die Beschneidungen ambulant beziehungsweise tagesstationär durchgeführt. Um den Kindern das traumatische Erlebnis zu ersparen, empfiehlt Haberlik eine Vollnarkose mit zusätzlicher Epiduralanästhesie und Penisblock. „Dieses Vorgehen hat den Vorteil, dass die Patienten auch einige Zeit nach der Operation noch schmerzfrei sind“, weiß Haberlik. Obwohl es sich um einen relativ harmlosen und technisch verhältnismäßig einfachen urologischen Eingriff handelt, können postoperative Komplikationen auftreten. Rebhandl betont, dass Infektionen eher selten auftreten, aber in etwa die Hälfte der Knaben für wenige Tage mit einer Schwellung im Operationsgebiet rechnen können. Auch eventuell auftretende Hämatome bestehen für rund zwei bis vier Wochen.

Um die postoperative Schwellung zu reduzieren, aber auch als Wundschutz und zur Blutstillung wird nach dem Eingriff unter Umständen ein Penisverband angelegt. Dieser kann bereits am ersten postoperativen Tag entfernt werden. Bis zum Abschluss der Wundheilung wird an der Universitätsklinik in Graz eine lokale Behandlung mit einer Wund- und Heilsalbe einerseits sowie kamillehältige Penisbäder andererseits empfohlen. Durch den Austritt von Gewebsflüssigkeit kann es in den ersten beiden Wochen nach der Beschneidung immer wieder zu Verkrustungen kommen. „Die Krusten werden von den Eltern häufig mit Eiter verwechselt“, so Rebhandl. Er hat die Erfahrung gemacht, dass die Kinder die Salbenanwendung eher schlecht tolerieren und die Kruste selbst der beste Infektions- und Wundschutz ist. Rebhandl: „Bei normaler Wundheilung ist es am besten, die Wunde trocken zu halten, deshalb laufen die Kinder zu Hause wenn möglich unten ohne.“ Nach der Zirkumzision wird den jungen Patienten geraten, sich für etwa eine Woche zu schonen und öffentliche Bäder bis zum Abschluss der Wundheilung zu meiden. Obwohl das verwendete Nahtmaterial selbstauflösend ist, werden – so die übereinstimmenden Aussagen der Experten – an den jeweiligen Universitätskliniken je zwei Nachkontrollen vereinbart.

Komplikationen der Zirkumzision

• Infektion, Nachblutung
• Schwellung des Vorhautrestes
• Wundheilungsstörungen, Narben
• Harnröhrefisteln
• Verletzung der Glans penis
• Beeinträchtigte Sensibilität
• Verengung des Meatus

Operations-Indikationen
 

© Österreichische Ärztezeitung Nr. 6 / 25.3.2009