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ArchivÖÄZ 2013ÖÄZ 3 - 10.02.2013

Depersonalisation: Häufige Störung - selten erkannt


Einprägsam sind die Symptome der Depersonalisation: Die Betroffenen erleben sich, ihren Körper, ihre Gefühlssituation, ihre Identität als fremd. Dennoch wird die Krankheit oft fehldiagnostiziert oder gar nicht erkannt. Studien zufolge machen 70 Prozent der Bevölkerung im Lauf ihres Lebens Depersonalisationserfahrungen.


Ich bin mir fremd geworden. Ich erlebe alles wie durch einen Schleier, habe keine Gefühle mehr. Meine Handlungen sind wie ferngesteuert. Es ist als wäre ich ein Roboter. Manchmal fühlt es sich an als wäre ich bereits tot“ - so oder ähnlich lauten die Klagen eines Patienten, der an Depersonalisation leidet. Betroffene haben oftmals das Gefühl, verrückt zu werden, obwohl die Realitätsprüfung intakt bleibt. „Das Quälende dieser psychopathologischen Zustände ist, dass die Patienten wissen, dass etwas verändert ist. Sie können den Zustand selbstkritisch realisieren und beurteilen“, so Univ. Prof. Hans-Peter Kapfhammer, Vorstand der Universitätsklinik für Psychiatrie der Karl-Franzens-Universität Graz. Oftmals neigen Betroffene dazu, sich nahezu zwanghaft selbst zu beobachten und ihren Zustand als organisches Problem oder beginnenden Wahnsinn zu deuten. Die Angst, nicht ernst genommen zu werden, hindert sie oft lange daran, sich einem Arzt anzuvertrauen.

„Nun kann nahezu jeder Mensch vorübergehend solche Gefühle haben. Nach einer anstrengenden Bergtour, nach Schlafentzug, nach der Einnahme von bestimmten Medikamenten wie Benzodiazepinen oder nach dem Konsum von Cannabis treten solche Effekte auf“, erklärt Kapfhammer. Studien zufolge machen etwa 70 Prozent der Bevölkerung im Lauf ihres Lebens Depersonalisationserfahrungen. Erreicht dieser Zustand jedoch ein klinisch relevantes Ausmaß, spricht man von einer Depersonalisationsstörung. Die oft parallel verlaufende Entfremdung gegenüber der Umwelt wird als Derealisation bezeichnet. In der ICD-10-Klassifikation ist die Störung dem neurotischen Formenkreis zugeordnet, trägt die Chiffre ICD-10 F48.1 und wird als „Depersonalisations-Derealisations-Syndrom“ bezeichnet.

Lücke zwischen Prävalenz und Diagnose

Die Diagnosekriterien klingen unmissverständlich, jedoch wird die Erkrankung von Ärzten nur selten richtig erkannt. „Es handelt sich dabei um eine Diagnose, die selbst vielen Psychiatern, Psychosomatikern und psychologischen Psychotherapeuten unbekannt ist - ganz zu schweigen von Kollegen anderer medizinischer Fachgebiete“, erklärt Matthias Michal, leitender Oberarzt an der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz.

Er leitet seit 2005 die erste Spezialsprechstunde „Depersonalisation-Derealisation“ in Deutschland und hat sich eindringlich mit dem Krankheitsbild beschäftigt. Die extreme Lücke zwischen dem Vorkommen der Erkrankung und der diagnostischen Erfassung ist Michal nach wie vor ein Rätsel. „Knapp ein Prozent der Bevölkerung befindet sich sehr oft oder fast permanent in einem Depersonalisations-Zustand. Das entspricht etwa der Anzahl der Menschen, die an Magersucht oder Epilepsie leiden. Laut einer Auswertung der Krankenkassendaten wird jedoch in Deutschland die Diagnose nur bei 0,007 Prozent der Bevölkerung gestellt“, schildert Michal die Diskrepanz.

Routinemäßig sollte im Rahmen des psychischen Befundes das Vorhandensein von Depersonalisation und Derealisation erfragt und im Abschnitt der Ich-Störungen dokumentiert werden. „Offenbar wird von den behandelnden Ärzten dennoch oft nicht gezielt danach gefragt und vielfach ist es wahrscheinlich der Fall, dass Patienten nicht spontan über diese Zustände berichten“, führt Michal mögliche Gründe für die unzureichende Diagnose der Erkrankung an. „Zudem kennen viele Kollegen Depersonalisation nur als Symptom anderer Primärerkrankungen und nicht als eigenständige Störung“, so der Experte weiter. Nach einem gängigen Irrglauben ist Depersonalisation und Derealisation nur Ausdruck einer schweren Depression oder Panikattacke. „Viele Ärzte können sich nicht vorstellen, dass Patienten nicht nur im Rahmen einer Panikattacke für ein paar Minuten in diesem Zustand sind, sondern den ganzen Tag über Jahre hinweg“, erläutert Michal.

Sekundäre Depersonalisation

Bei einer Reihe von psychischen Erkrankungen werden Symptome von Depersonalisation und Derealisation als diagnostisches Kriterium angeführt:

  • Angststörung
  • Borderline-Persönlichkeitsstörung
  • Schizotype Persönlichkeitsstörung
  • Akute Cannabisintoxikation
  • Posttraumatische Belastungsstörung
  • Akute Belastungsreaktion
  • Dissoziative Identitätsstörung


Ferner können diese Symptome bei Depressionen oder ADHS auftreten. Häufig kommen die Symptome auch bei oder nach unterschiedlichen organischen Erkrankungen vor. Hierbei sind vor allem Migräne, Epilepsien, Schwindelsyndrome, Schädelhirntrauma und organische Hirnschäden zu nennen.

Meist sind sekundäre Depersonalisationszustände allerdings nur episodisch. Menschen, die jedoch kontinuierlich über Monate unter Depersonalisation und/oder Derealisation leiden, erfüllen meist die diagnostischen Kriterien des Depersonalisations-Derealisations-Syndroms nach ICD-10. Laut einer im ICD-10 verankerten Diagnoseregel sollte diese Diagnose nicht gestellt werden, wenn das Syndrom ausschließlich im Rahmen einer anderen psychischen oder organischen Störung auftritt.

Die fehlende Beachtung und das mangelnde Wissen über Depersonalisation/Derealisation haben erhebliche negative Konsequenzen für die Betroffenen. Oft ist es ein langer Weg, bis den Patienten geholfen werden kann. Vom ersten Kontakt mit dem Psychiater oder Psychologen dauert es durchschnittlich sieben bis zwölf Jahre bis zur Diagnosestellung.

Die ersten Klagen führen den Patienten meist zum Hausarzt. Laut Michal sind die Symptomäußerungen jedoch zunächst oft unspezifisch, da die Patienten Angst haben, für verrückt gehalten zu werden. „Viele Betroffene gehen auch zum Augenarzt, da sie visuelle Wahrnehmungsstörungen haben“, berichtet Michal aus seiner Erfahrung. Meist werden die Betroffenen ohne Diagnose nach Hause geschickt und ihre Verunsicherung steigt.

Wird beim Hausarzt oder beim Ophthalmologen meist gar keine Diagnose gestellt, so wird die Störung beim Psychiater oder Neurologen nicht selten falsch diagnostiziert. Michal berichtet von einem Patienten, der vom 18. bis zum 20. Lebensjahr fälschlicherweise auf Schizophrenie behandelt wurde. Die hochdosierte Neuroleptika-Behandlung führte zu einer erheblichen Belastung des Patienten, nicht jedoch zu einer Besserung seiner Beschwerden.

Häufige Fehldiagnose Schizophrenie


„Schizophrenie ist eine häufige Fehldiagnose. Circa ein Drittel der Patienten, die in unsere Sprechstunde kommen, hatte im Verlauf der Krankheit auch die Diagnose Schizophrenie“, so Michal. Der Experte kann sich diese Fehldiagnose nur durch Unwissenheit erklären, da sich die Symptome deutlich unterscheiden. Im Gegensatz zur Schizophrenie ist die Realitätsprüfung intakt, es fehlen Halluzinationen, Wahnbildung, Fremdbeeinflussungserlebnisse, katatone oder negative Symptome wie Apathie, Sprachverarmung oder verflachter Affekt.

In den letzten Jahren konnten Forscher mit Hilfe von bildgebenden Verfahren auch auf neurobiologischer Ebene einen Unterschied zwischen Menschen mit und ohne Depersonalisationsstörung belegen. So gibt es zwei neurobiologische Modelle dafür: Ein Modell geht davon aus, dass präkortikale Zentren hemmend auf jene subkortikalen Strukturen wirken, die für Emotionen verantwortlich sind. Das heißt, dass kognitive und perzeptuelle Inhalte nicht mit der emotionalen Bedeutungszuschreibung in Verbindung stehen. In Reaktion auf emotionale Stimuli zeigen Patienten mit Depersonalisationssyndrom eine erhöhte präfrontale bei gleichzeitig reduzierter limbischer Aktivierung.

Ein zweites Erklärungsmodell basiert auf Veränderungen in Gehirnarealen, die mit der Integration des Körperschemas zu tun haben. Dies trifft vor allem auf Patienten zu, deren Körperwahrnehmung gestört ist und die sogenannte „Out-of-Body-Experiences“ im Rahmen der Depersonalisation haben. Es zeigt sich eine verstärkte Aktivierung im Assoziationskortex des Parietallappens. Dadurch wird die Fähigkeit beeinträchtigt, Körperteile als zum eigenen Körper zugehörig zu erleben oder sich von Schmerzreizen emotional betroffen zu fühlen.

Ursachen und Therapie

Das Syndrom weist einen sehr frühen Krankheitsbeginn auf. Bei 95 Prozent der Patienten beginnt die Krankheit vor dem 25. Lebensjahr. Frauen und Männer sind gleichermaßen betroffen. Es gibt Hinweise, dass es sich bei den Patienten um Personen mit überdurchschnittlicher Intelligenz handelt.

Bislang gibt es noch wenige Anhaltspunkte für mögliche Auslöser der Störung. Beispielsweise ist es noch völlig unklar, inwieweit genetische Faktoren die Erkrankung forcieren. Anders als bei anderen dissoziativen Störungen liegen in der Regel keine Traumata in der Kindheit vor. „Die meisten berichten sogar zunächst von guten Beziehungen zu den Eltern. Im Verlauf der Behandlung zeigt sich jedoch, dass die Erfahrung einer tiefen emotionalen Verbundenheit in der Entwicklung oft fehlte. Das ist eine Entwicklungsbahn, die zu Depersonalisation führen kann“, so Michal.

Die Krankheit gilt unter Ärzten und Psychologen als schwer behandelbar. Derzeit gibt es noch kein zugelassenes Medikament. „Wenn man die Patienten jedoch ernst nimmt und die richtige Diagnose stellt, kann man die Patienten gut psychotherapeutisch behandeln“, stellt Michal fest. Fehldiagnosen und fehlende Therapiemaßnahmen sind zweifelsohne auch auf einen Forschungsmangel zurückzuführen, der in keinem Verhältnis zur Prävalenz der Krankheit steht. Eine bessere Aufklärung könnte vielen Patienten helfen. „Es ist ganz wichtig, dass die Ärzte die Krankheit kennen, ein Ohr dafür bekommen und den Patienten in einer entkatastrophisierenden Weise über die Symptomatik aufklären“, plädiert Michal. VU


Diagnosekriterien nach ICD-10 (gekürzt)

Entweder 1 oder 2:

1) Depersonalisation: Die Betroffenen empfinden ihre eigenen Gefühle und Erfahrungen als losgelöst, fern, fremd, nicht als ihre eigenen.

2) Derealisation: Die Betroffenen klagen über ein Gefühl von Unwirklichkeit und darüber, dass Umgebungen und/oder Objekte fremd aussehen, verzerrt, stumpf oder sie empfinden die Umgebung wie eine Bühne

  • Die Einsicht, dass die Veränderungen nicht von außen durch andere Personen oder Kräfte eingegeben wurden, bleibt erhalten. Es besteht Krankheitseinsicht.
  • Klares Bewusstsein und Fehlen toxischer Einflüsse oder Epilepsie

 




© Österreichische Ärztezeitung Nr. 3 / 10.02.2013