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ArchivÖÄZ 2014ÖÄZ 13/14 - 15.07.2014

Primärversorgung: Wenn der Landarzt geht...


Die Krise in der Landmedizin wird auch nicht durch ein neues Primärversorgungskonzept behoben. Vielmehr müssen Ärzte durch attraktivere Rahmenbedingungen erst (wieder) in ländliche Regionen gebracht – und dort gehalten werden. Denn: Der Landarzt ist der naturgegebene Best Point of Service.
Von Marion Huber

„Von der Landflucht ist jeder Beruf betroffen, nur ist der ärztliche Beruf nicht wie jeder Beruf“, betonte ÖÄK-Präsident Artur Wechselberger kürzlich beim Symposium „Landmedizin in der Krise“. Warum der Arztberuf eine Sonderstellung hat? Er sei unabdingbar, um die medizinische Versorgung der Landbevölkerung weiter zu sichern, so Wechselberger. Und weiter: „Geht der Arzt, hat die Bevölkerung wesentliche Nachteile in der Lebensqualität und Gesundheit.“

Um die prekäre Situation der landärztlichen Versorgung zu analysieren, hat die ÖÄK Mitte Juni Experten aus Österreich, Schweiz und Deutschland eingeladen. Warum gerade diese drei Länder? Weil es nur Sinn mache, Vergleichbares zu vergleichen – nämlich in diesem Fall nicht-staatliche Systeme, gab Wechselberger zu bedenken. Viele Verantwortliche würden von einem System träumen, in dem der Staat zentral alles vorgibt. „Das funktioniert in anderen Ländern nicht, und das würde auch bei uns nicht funktionieren“, bezweifelt Wechselberger den Erfolg eines solchen Konzepts. Ziel müsse es dagegen sein, die Problemfelder im bestehenden System zu erkennen und jedes einzelne davon zu lösen – „ohne dabei aber das Gesamtsystem zu gefährden“, betonte er.

Landarzt-Sterben

Im Landarzt-Sterben sieht Johannes Steinhart, Obmann der Bundeskurie niedergelassene Ärzte der ÖÄK, „eines der größten Probleme der Gesundheitspolitik“. Während die Regionalpolitik die Brisanz längst erkannt habe, hinke die große Politik weit hinterher, und er kritisierte deren „Ignoranz und Verleugnung“. Wenn diese Entwicklung, dass Ärzte Mangelware werden, am Land auch als erstes schlagend werde – treffen werde sie früher oder später auch die Städte. „Tun wir nicht schnellstens etwas dagegen, können wir den Landarzt nur noch als Bergdoktor im Fernsehen bewundern“, so Steinhart. Man dürfe nichts unversucht lassen, um den Landarzt als „naturgegebenen Best Point of Service“ zu stärken. Für ihn ist es daher vollkommen unerklärlich, wie man „über Primärversorgung sprechen und dabei den Landarzt vergessen kann“. Dezentral, wohnortnah und niederschwellig müsste die Versorgung sein – „und das haben wir schon“, sagte Steinhart. Diese Strukturen gelte es zu verbessern und zu vernetzen. Ansonsten sieht der Kurienobmann der niedergelassenen Ärzte Österreich auf einen Versorgungsnotstand zusteuern: „Vielleicht schaffen wir aber diesmal etwas für Österreich Untypisches“ – nämlich aus den Fehlern der anderen zu lernen, bevor wir sie selbst machen.

Keineswegs als Fehler sieht jedoch Clemens Martin Auer, Sektionschef im Gesundheitsministerium, den eingeschlagenen Weg Richtung Primary Health Care-Zentren, erklärte er im Zuge der Podiumsdiskussion. Die dringend nötige Stärkung der Primärversorgung werde ohne strukturpolitische Maßnahmen nicht gelingen, ist er überzeugt. Für ihn steht fest, dass man das derzeitige System nicht perpetuieren könne: „Ich akzeptiere nicht, dass alles so bleibt, wie es ist.“ Unter dem derzeitigen System würden nämlich der Berufsstand und die Patienten leiden. Als vordergründig bezeichnete auch Josef Kandlhofer – ehemaliger Generaldirektor im Hauptverband der Sozialversicherungsträger und nun im Österreichischen Seniorenbund tätig –, dass man für die Patienten die bestmögliche Versorgung sicherstelle. Erst in zweiter Linie sei relevant, wie man das finanziere.

Das vorrangige Ziel der Gesundheitsreform – nämlich die Primärversorgungsstufe zu stärken – werde „von jedem getragen und geteilt“, wie Josef Probst, Generaldirektor im Hauptverband der Sozialversicherungsträger, hinzufügte: „Daran führt kein Weg vorbei.“ Für die Vernetzung schweben Probst je nach Gegebenheiten verschiedene Modelle vor – in der Stadt möglicherweise unter einem Dach; am Land als verbindliches Netzwerk, in dem an Werktagen mindestens ein Teammitglied von früh bis nachts verfügbar ist. Dem widersprach Steinhart entschieden: Zentren unter einem Dach seien auch in der Stadt der falsche Ansatz. Besonders dort, wo ältere Menschen jenseits von familiären Netzwerken leben, sei das Problem noch größer. Entscheidend sei auch hier, dass der Arzt zu Fuß erreichbar – sprich: wohnortnah – ist. Tendenzen, den „Kassenarzt als Einzelkämpfer abzuschaffen“, wie sie in den verschiedensten Plänen und Reformkonzepten immer wieder anklingen, lehnt auch Gert Wiegele, Leiter des Referats für Landmedizin und Hausapotheken sowie Bundessektionsobmann Allgemeinmedizin in der ÖÄK, strikt ab: „Dagegen müssen wir einfach sein.“

Was Probst dazu veranlasste, zu versichern, dass durch die neuen Strukturen kein Arzt weniger werde, sondern vielmehr zusätzlich andere Berufsgruppen die Ärzte in Netzwerken unterstützen. „Am Land wird kein Standort aufgegeben“, so Probst wörtlich. Außerdem werde niemand – kein Arzt und kein Patient – gezwungen, bei den neuen Organisationsmodellen mitzumachen. Auch Netzwerke, die es bereits gibt, werden „ohne Beeinträchtigung sondern mit mehr Unterstützung“ weiter wachsen können. Dennoch solle man laut Probst über neue Modelle, die in anderen Ländern bereits praktiziert werden, nachdenken. Auch Auer versicherte, dass der Gesamtvertrag mit den Ärzten nicht abgeschafft werde. Man müsse in der Primärversorgung aber zu verbindlichen vernetzten Arbeitsstrukturen zwischen Ärzten und nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen kommen. Dass man dafür aber nicht neue Zentren mit noch mehr Verwaltung erfinden und zugleich alles Bestehende verwerfen muss, betonte Jörg Pruckner, Referent für Landmedizin und Hausapotheken in der ÖÄK: „Wann wacht hier denn jemand auf und verbessert einmal das System, das wir bereits haben?“

Mit der Behauptung, dass Österreichs Primärversorgung im internationalen Vergleich „schwach“ sei, ließ Manfred Maier, Leiter der Abteilung für Allgemein- und Familienmedizin des Zentrums für Public Health Wien, aufhorchen. Es gebe wissenschaftlich fundierte Daten, die das belegen und unbestreitbar seien, so Maier: „Darüber kann man nicht diskutieren.“ Laut Maier sei die Ergebnis-Qualität „zwar sehr gut – aber nicht, weil unser System so gut ist, sondern obwohl wir so ein System haben“. Persönlich zutiefst enttäuscht zeigte sich Wiegele – er ist seit mehr als 30 Jahren Landarzt in Kärnten – von dieser Aussage; seiner Ansicht nach der „absolute Tiefpunkt“ der Diskussion. Wiegele weiter: „Damit desavouieren Sie die Arbeit des gesamten Ärztestandes.“ Seit Jahrzehnten würden die Landärzte die Bevölkerung Basis-versorgen – wohlgemerkt unter schwierigsten Bedingungen, wie er betonte: „In all den Jahren hatte ich nie das Gefühl, dass Politik und Sozialversicherung den Landarzt unterstützen.“

Dieser Kritik schloss sich auch Steinhart an. Er übte vor allem daran Kritik, dass die Sozialversicherung oft zu restriktiv vorgehe; der Entfaltung der Hausärzte und dem begonnenen Weg zur Primärversorgung werde ein Riegel vorgeschoben. Die Hausapotheken etwa seien symptomatisch dafür. Wenn nämlich die Ordinationen in der geplanten Primärversorgungs-Struktur bis 19.00 geöffnet hätten, müssten die Patienten erst eine Nachtapotheke aufsuchen und womöglich lange Wege zurücklegen. Dass die Medikamentenversorgung zu einer funktionierenden Primärversorgung gehört, steht auch für Wiegele außer Diskussion. Dies wird ja im ländlichen Bereich schon jetzt durch die Hausapotheken abgedeckt. „Und diese Hausapotheken müssen bestehen bleiben. Dieses Bekenntnis seitens der Politik fehlt mir einfach“, resümierte Wiegele.

Immer weniger Kassenstellen

Und auch der Trend, Kassenstellen still und heimlich auszudünnen, ist Steinhart ein Dorn im Auge: Denn während die Bevölkerung weiter wachse, geht die Zahl der Kassenärzte konstant zurück. Auch wenn Probst diese Entwicklung – aus Sicht der Sozialversicherung – verneinte, argumentierte Steinhart mit eben genau diesen Zahlen des Hauptverbandes; konkret mit der Ärztekostenstatistik: Waren es im Jahr 2000 noch 8.491 Vertragsärzte, sind es 2012 nur noch 7.602.

„Fassungslos“ angesichts der Diskussion zeigte sich Erwin Rasinger, Gesundheitssprecher der ÖVP. Er kündigte entschiedenen Widerstand gegen diverse rein bürokratische Pläne an. „Man muss schon sehr blind sein, wenn man die dramatische Situation Österreichs nicht sieht.“ Im Zuge der Verhandlungen um das Regierungsprogramm habe man in stundenlanger Diskussion besprochen, dass es Ziel sein müsse, in jeder österreichischen Gemeinde hausärztliche Tätigkeit möglich zu machen. Dass nur Tage später „etwas völlig anderes“ beschlossen als zuvor ausverhandelt wurde, sei schlichtweg nicht fair. „Nur virtuelle Papiere zu produzieren, macht die Situation für die Hausärzte nicht attraktiver“, so Rasinger. Zusammenarbeit sei schön und gut – aber sie könne nicht in einem bürokratischen Zwangsmodell funktionieren. „So ist die hausärztliche Versorgung tot“, warnte Rasinger.

Mellau: Gemeinde sucht Arzt

Mellau ist eine Gemeinde mit knapp 1.300 Einwohnern im Hinteren Bregenzerwald in Vorarlberg. Bis zum Sommer 2013 wurden die zehn Gemeinden der Region von fünf Allgemeinmedizinern versorgt: Dienste und Nachtdienste wurden aufgeteilt; ein Notarzt-System sicherte die Versorgung am Wochenende. Das änderte sich schlagartig, als die Gemeindeärztin von Mellau ausfiel – zunächst auf unbestimmte Zeit – und schließlich die Kassenordination aufgab. Zu diesem Zeitpunkt begann die Suche nach einem Nachfolger, wie Elisabeth Wicke, Bürgermeisterin der Gemeinde, erklärte. Sie wandte sich an die Ärztekammer, Gebietskrankenkasse und schließlich sogar an die Landespolitik. Die Kassenstelle wurde Vorarlberg-weit ausgeschrieben – ohne Ergebnis. Die österreichweite Ausschreibung blieb ebenso erfolglos wie jene im süddeutschen Raum. „Erst nach persönlichem Herumfragen gab es endlich eine Bewerberin“, schilderte Wicke. Für alle Bedingungen hätte man eine Einigung finden können, „aber gescheitert ist es schließlich am Hausapotheken-Gesetz“, so Wicke. In Mellau durfte der Gemeindearzt keine Hausapotheke mehr führen, weil im vier Kilometer entfernten Nachbarort eine Apotheke genehmigt wurde. Und die Bewerberin wollte ohne Hausapotheke die Stelle nicht antreten.

Einer weiteren Gemeinde in der Region droht ein ähnliches Problem: Dort möchte der Arzt in Pension gehen – weil er 65 Jahre alt wird und damit die Hausapotheke verliert. Kann die Stelle nicht nachbesetzt werden, wird der Hintere Bregenzerwald künftig nicht mehr von fünf, sondern nur noch von drei Ärzten versorgt. „Was das für die Patienten und die Ärzte bedeutet, liegt auf der Hand“, so die Bürgermeisterin. „Es kann aber nicht sein, dass die Gemeinden ausbaden müssen, was weit oben in der Politik verbockt wird“, kritisierte Wicke. Die hohe Politik jongliere mit Zahlen, von denen sie nichts versteht – den Landgemeinden helfe das aber nicht, resümierte sie: „Schön, dass wir in Österreich eine der höchsten Ärztedichten haben – aber das tröstet uns am Land herzlich wenig.“

„Ich würde, wenn ich dürfte…“

Warum ein niederösterreichischer Allgemeinmediziner lieber gestern als heute eng vernetzt und in einer Gemeinschaftspraxis – quasi als Primary Health Care-Center – arbeiten möchte und warum es derzeit nicht möglich ist - auch das war Thema beim Symposium Landmedizin.

Schon lange ist Michael Stolz als Allgemeinmediziner mit Hausapotheke in Rabenstein (Niederösterreich) niedergelassen. Seit Jahren schon möchte er mit einer Kollegin aus dem Nachbarort - sie vertritt ihn bereits am Wochenende und während des Urlaubs - eine Gemeinschaftspraxis eröffnen. Aber das ist unmöglich. Warum? „Weil sie aus meiner Hausapotheke kein Medikament mehr herausgeben dürfte, wenn sie meine Partnerin wäre“, schilderte er. Solange sie seine Vertretung ist, darf sie das aber. Würde Stolz die Hausapotheke zurücklegen und für eine Gemeinschaftspraxis eine neue Hausapotheke beantragen, würde sie nicht genehmigt werden, weil die Entfernung seiner Ordination zur nächsten öffentlichen Apotheke nur 5,7 Kilometer beträgt. Ein weiteres Paradoxon aus seinem Alltag: Mit zwei Kollegen, die gerne mitarbeiten würden, könnte Stolz die Ordination problemlos 40 Stunden offen halten. „Ich kann es aber nicht, weil ich die Kollegen nicht vertraglich binden kann.“ Nur deshalb sei die Ordination nach wie vor nur 20 Stunden geöffnet. Es wäre ein vorbildliches Primary Health Care-Center, das Stolz hätte – wenn es rechtlich möglich wäre: „Ich könnte morgen aufsperren und es würde den Steuerzahler keinen Cent kosten.“




© Österreichische Ärztezeitung Nr. 13-14 / 15.07.2014