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ArchivÖÄZ 2014ÖÄZ 17 - 10.09.2014

Originalarbeit


Physikalische Medizin: vom Nachweis der Wirksamkeit

Mit der Applikation von physikalischen Modalitäten kann über eine Verminderung von Symptomen (wie beispielsweise Schmerz oder Gangunsicherheit etc.) eine Funktionsverbesserung der Mobilität bewirkt und damit die eigenständige Aktivität der Betroffenen gefördert werden. Die Wirksamkeit von physikalischen Modalitäten und Therapien ist gut belegt.
Von Richard Crevenna*


Bei der Durchsicht vorliegender Literaturübersichten, die sehr ambitioniert eine Effektivitätsbewertung von physikalischen Therapien nach EBM-Kriterien versuchen, fällt auf, dass die Ergebnisse letztlich nur sehr kritisch und ganz besonders vorsichtig interpretiert werden sollten, was wohl an einer meist mangelhaften Methodik aufgrund der Komplexität und Vielschichtigkeit des Themas an sich liegt.

Rein methodisch werden die für die Pharmakotherapie gut geeigneten Nachweiskriterien der EBM der Untersuchung und Bewertung von physikalischen Modalitäten und Therapien überhaupt nicht gerecht. Bei einer wissenschaftlich nachvollziehbaren, systematischen Bewertung der Literatur im Hinblick auf die Modalitäten der Physikalischen Medizin und Rehabilitation spielen nämlich methodisch zusätzlich u.a. folgende Aspekte eine ganz wesentliche Rolle, die eine entsprechende Beforschung erschweren bis verunmöglichen: bis dato ungelöste Fragen der Dosis-Standardisierung, die großteils unmögliche Verblindung und der damit fehlende Placebo-Vergleich, Aspekte der individuellen Reizempfänglichkeit, das Vorhandensein von einerseits Monotherapien oder andererseits – wie meistens – von Mehrfachtherapien in unterschiedlichsten Kombinationen, eine unterschiedliche Anzahl der jeweiligen Therapien pro Serie, eine unterschiedliche Anzahl der Therapieserien, eine unterschiedliche Intensität, Dauer, Frequenz und Dynamik der Applikationen der jeweiligen Therapien pro Sitzung, die hohe Anzahl der behandelten Krankheitsentitäten beziehungsweise Krankheitsstadien sowie die vielen möglichen Behandlungslokalisationen etc.

Die Nachweiskriterien der EBM, die für die Pharmakotherapie gelten, sind daher zur Beschreibung des Wirkungsgrades von physikalischen Modalitäten bestenfalls suboptimal geeignet und sollten – da sie auch in Zukunft nur schwer zu bewältigende Problemstellungen beinhalten – für eine rationale Bewertung der Effektivität und Effizienz physikalischer Modalitäten modifiziert und der Fragestellung entsprechend adaptiert werden.

Gleichzeitig steht der wissenschaftlich interessanten und klinisch sowie wirtschaftlich relevanten Aufgabe der Beforschung der tatsächlichen Effektivität und letztlich Effizienz von physikalischen Therapien lediglich eine marginale Unterstützung durch Drittmittelgeber sowie ein strukturell-personeller Mangel auf dem Fachgebiet der Physikalischen Medizin und Rehabilitation gegenüber – auch einer der Gründe, dass vergleichsweise wenig hochwertige, systematische Untersuchungen vorliegen.

Auch die sehr unterschiedliche soziokulturelle Tradition von physikalisch-medizinischen Therapieformen außerhalb des angloamerikanischen Sprachraums und eine gleichzeitig bestehende eher einseitige Betonung in englischsprachigen Metaanalysen, in die beispielsweise die Ergebnisse von Arbeiten in nicht-englischer Sprache häufig nicht eingehen, sind von Bedeutung, da dadurch Forschungsergebnisse verloren gehen.

Einen wissenschaftlichen Wirkungsnachweis für physikalische Modalitäten und Therapien in Literaturübersichten aufzuarbeiten, erscheint zwar auf den ersten Blick ganz einfach, unterscheidet sich allerdings aufgrund der (dargestellten) Komplexität der Thematik, was eben in der Natur der Sache liegt. Wenn es nun zu einer Fragestellung im Moment keine höchstwertig publizierten Studien gibt, kann daraus dennoch nicht 1:1 der Schluss gezogen werden, dass überhaupt keine Evidenz für die Wirksamkeit besteht. Hier wird wohl – bis zum Vorliegen aus der Sicht der EBM höchstwertiger Studien – auf das nächst niedrigere Evidenzniveau auszuweichen sein. Und hier liegt doch einiges vor, das in vielen Literaturübersichten in Unkenntnis der Unterschiede hinsichtlich der Untersuchung der Effektivität physikalischer Modalitäten überhaupt durchführbarer Settings primär einfach ausgeschlossen wurde, was die Aussagekraft der betreffenden Übersichten natürlich entsprechend einschränkt.

Ausblick

Für die Zukunft sind daher möglichst hochwertige systematische Aufarbeitungen, die u.a. die genannten Besonderheiten beachten, zu fordern. Suchstrategie, Schlüsselwörter, Ein- und Ausschlusskriterien und insbesondere die Aus- und Bewertungskriterien müssen adäquat, das heißt wissenschaftlich plausibel und für klinisch tätige Ärzte auch pragmatisch und in der täglichen Routine gut nachvollziehbar, gewählt werden. Letztlich sollten genau diese Schritte in der Physikalischen Medizin und Rehabilitation praktisch-klinisch und gleichzeitig wissenschaftlich Qualifizierte durchführen – eine Investition, die sich letztlich für alle Beteiligten rechnen würde.

Verbesserungsbedarf im Vergleich zu vorliegenden Bewertungen gibt es auch bei der Aktualität der verwendeten, das heißt der in die Analyse und Bewertung aufgenommenen Literatur. Zusätzlich empfiehlt sich speziell im Bereich des sich schon seit vielen Jahrzehnten weiter entwickelnden Faches Physikalische Medizin und Rehabilitation unbedingt auch die Sichtung und Einbeziehung sogenannter „grauer Literatur“ (= ist in elektronischen Datenbanken nicht auffindbar) und auch von Publikationen in nicht-englischer und nicht-deutscher Sprache. Besonders wichtig ist die Beachtung der klinischen Relevanz. Eine objektive Kosten-Nutzen-Bewertung sollte das vergleichsweise besonders geringe Nebenwirkungsprofil von physikalischen Modalitäten unbedingt berücksichtigen. Die entsprechende Definition und Erfassung von Funktionsverbesserungen als Zielparameter ist ebenfalls unerlässlich.

Die oft bestehenden Begleittherapien und Begleiterkrankungen der Betroffenen müssen bei der Bewertung von physikalischen Modalitäten unbedingt berücksichtigt werden, denn viele multimorbide oder schwerwiegend erkrankte Personen profitieren besonders durch die Möglichkeiten von analgesierenden und muskeldetonisierenden sowie auch kräftigenden und damit letztlich mobilisierenden Modalitäten. Dabei spielt die Polypragmasie/ Polypharmazie wie etwa bei schwerwiegenden Begleiterkrankungen beziehungsweise belastenden notwendigen Begleittherapien, wenn eher eine physikalische Schmerzlinderung und Muskelentspannung angestrebt wird, um zusätzliche Neben- und Wechselwirkungen (wie zum Beispiel bei der Rezeptur zusätzlicher Medikamente) zu vermeiden, eine große Rolle. Die gleiche Patientengruppe kann durch elektrisch induzierte Muskelatrophieprophylaxe und Muskelkräftigung ebenfalls effektiv von physikalischen Modalitäten profitieren.

In der Geriatrie sind bei Patienten über dem 65. Lebensjahr Polypharmazie und demgemäß die Entrümplung der Medikamentenliste ebenfalls relevante, manchmal (über-)lebenswichtige Themen. Auch in dieser demographisch höchst relevanten Patientengruppe stellen besonders physikalische Modalitäten und Möglichkeiten eine kosteneffiziente, effektive und besonders gut akzeptierte Option dar. Ebenso verhält es sich mit Lebensabschnitten wie Schwangerschaft und Stillperiode. Auch gibt es zahlreiche weitere Indikationen, bei denen sich Modalitäten und Therapien aus dem Portfolio der Physikalischen Medizin effektiv, sicher und letztlich für alle effizient in das schulmedizinische Behandlungskonzept integrieren lassen.

Übersichtsarbeiten notwendig


Für die Zukunft sind Übersichtsarbeiten, die die genannten Probleme und Eigenheiten bei der Beforschung physikalischer Modalitäten und Therapien nicht außer Acht lassen und diese daher in der Wahl der angelegten Ein- und Ausschlusskriterien auch berücksichtigen, anzuregen. In Zeiten von geringer werdenden Ressourcen sollten neben typischen Parametern der Effektivität wie Ausmaß der Symptomlinderung am Beispiel „Schmerz“ beziehungsweise der Funktionsverbesserung am Beispiel „Mobilität und Aktivität“ auch wirtschaftliche Aspekte der Effizienz wie „Einsparung von Fehlzeiten und Krankenstandstagen“ im Vergleich zu den Kosten und Nebenwirkungen der Maßnahmen in die Betrachtungen und Bewertungen einbezogen werden.


Literatur beim Verfasser


*) Univ. Prof. Dr. Richard Crevenna,
Universitätsklinik für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Medizinische Universität Wien, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien;
Tel.: 01/40 400/43330;
E-Mail: richard.crevennano@sonicht.meduniwien.ac.at




© Österreichische Ärztezeitung Nr. 17 / 10.09.2014