Logo Aerzteverlagszeitung
ArchivÖÄZ 2014ÖÄZ 8 - 25.04.2014

Retentive Enkopresis: Verstopfungsfolge


Obstipation bei Kindern ist einer der zehn häufigsten Gründe für die Konsultation eines Arztes. Bei bis zu einem Fünftel der Kinder kann weder eine organische noch eine funktionelle Ursache gefunden werden. Bei der nicht-retentiven Enkopresis spielt - vor allem bei älteren Kindern - auch die psychische Komponente eine größere Rolle.
Von Irene Mlekusch


In 80 bis 95 Prozent der Enkopresisfälle liegt eine funktionelle Obstipation mit Stuhlretention zu Grunde. Durch die chronische Verstopfung kommt es zur Ansammlung harter Stuhlmassen im Mastdarm, deren Entleerung für die Kinder schmerzhaft ist. Aus Angst halten die Kinder den Stuhl weiter zurück, was wiederum die Obstipation verschlimmert und in weiterer Folge mit einer Beeinträchtigung des Reflexbogens einhergeht. Somit spüren die Kinder nicht, wenn sich der flüssigere Stuhl aus dem oberen Teil des Dickdarms an den harten Stuhlmassen vorbeischiebt. „Dieser Teufelskreis muss unterbrochen werden“, erklärt Univ. Prof. Almuthe Hauer von der klinischen Abteilung für allgemeine Pädiatrie der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde in Graz. Die Obstipation im Kindesalter ist einer der zehn häufigsten Gründe für die Konsultation eines Arztes; in den Industriestaaten bei den Zweijährigen und älteren Kindern meist die Ursache für immer wieder kehrende Bauchschmerzen. „Die Definition der Obstipation ist dabei sehr individuell zu stellen“, merkt Hauer an. Alles was über mehr als zwei Wochen hindurch vom normalen Stuhlmuster abweicht, wie seltenere Stuhlentleerungen, zu harte oder zu voluminöse Stühle, Schmerzen bei der Defäkation oder derart umfangreiche Stuhlmassen, welche die Toilette verstopfen, können als Diagnosekriterium für die Obstipation herangezogen werden. „Etwa ein Drittel der Kinder zwischen sechs und zwölf Jahren leidet an Obstipation und wiederum die Hälfte dieser Kinder entwickelt eine Überlauf-Enkopresis“, fasst Hauer zusammen.

Buben sind bis zu drei Mal häufiger von einer retentiven Enkopresis betroffen als Mädchen. Außerdem leidet etwa ein Drittel der betroffenen Kinder auch an Enuresis. Das Einkoten findet im Gegensatz zur Enuresis aber hauptsächlich tagsüber statt; einer nächtlichen Enkopresis liegt oft eine rein organische Ursache zu Grunde. „Es sollte immer hinterfragt werden, ob es sich um eine primäre oder eine sekundäre Stuhlinkontinenz handelt und ob sich bereits von Geburt an Probleme beim Absetzen von Stuhl gezeigt haben“, erklärt Univ. Doz. Bettina Bidmon-Fliegenschnee von der Klinischen Abteilung für pädiatrische Nephrologie und Gastroenterologie an der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde in Wien. Für beide Expertinnen stellt eine sorgfältige Anamnese den Grundstein der Diagnosestellung dar. Hauer geht davon aus, dass nach einer umfassenden klinischen Untersuchung und einer bis zu 45-minütigen Befragung der Eltern und des Kindes unter Umständen keine weiteren Untersuchungen mehr notwendig sind. Zur Abklärung der Verstopfung wurden diverse Fragebögen entwickelt.

Bidmon-Fliegenschnee verweist darauf, dass an der Universitätsklinik in Wien bei der klinischen Untersuchung weitgehend von einer Rektaluntersuchung des Kindes Abstand genommen wird, da die jungen Patienten meist schon genug traumatisiert sind. „Die Inspektion der Analregion ist notwendig, um Fissuren oder Infektionen – beispielsweise mit Streptokokken der Gruppe A – auszuschließen, die wiederum Trigger für die Obstipation sein können“, berichtet Hauer. Die Palpation des Abdomens ist unerlässlich und die Untersuchung der Reflexmuster der Beine kann einen Hinweis auf eine neurologische Ursache wie zum Beispiel eine Myelomeningozele oder Zerebralparese geben. „Bei der Palpation des Abdomens bestätigt das Tasten von Skybala beziehungsweise Stuhlwalzen und in unklaren Fällen ein transabdominaler Ultraschall meist schon die Diagnose“, merkt Bidmon-Fliegenschnee an; weiterführende radiologische oder endoskopische Untersuchungen sind nur selten nötig.

Bei rund fünf bis 20 Prozent der Kinder, die wegen Enkopresis zum Arzt kommen, kann weder eine organische noch eine funktionelle Ursache gefunden werden. Im Fall einer nicht-retentiven Enkopresis kann ein psychosoziales Problem zu Grunde liegen und die Kinder bedürfen einer weiterführenden psychiatrischen Untersuchung. Vor allem bei älteren Kindern spielt die psychische Komponente oder auch psychiatrische Erkrankungen eine größere Rolle. Änderungen im Alltag wie zum Beispiel die Geburt eines Geschwisterkindes oder traumatische Erlebnisse wie Trennung der Eltern oder ein Todesfall können ebenso Auslöser sein wie die Interaktion mit der Peergroup oder in seltenen Fällen sexueller Missbrauch.

Zur vollständigen Anamnese gehört laut Bidmon-Fliegenschnee auch eine Ernährungsanamnese, Fragen nach dem Ess- und Trinkverhalten des Kindes sowie das Forschen nach einem möglichen Trigger wie zum Beispiel einer Gastroenteritis. Da genetische Faktoren bei der Entwicklung der Obstipation eine Rolle spielen dürften, muss nach Entleerungsstörungen in der Verwandtschaft ersten Grades gefragt werden. „Organische Ursachen für die kindliche Obstipation liegen nur in etwa fünf Prozent der Fälle vor und werden in den meisten Fällen bereits vor dem vierten Lebensjahr aufgedeckt“, weiß Hauer. Zur Abklärung von angeborenen Störungen wie M. Hirschsprung oder Spina bifida ist die Frage nach dem Mekonium und Gedeihstörungen wesentlich. Als weitere Differentialdiagnosen kommen Zöliakie, Mukoviszidose, Hypothyreose, Diabetes mellitus und Laktoseintoleranz in Frage.

Aufklärung und Ernährungsumstellung

Die Behandlung der retentiven Enkopresis und somit auch der zugrundeliegenden Obstipation basiert in erster Linie auf Aufklärung und Ernährungsumstellung. „Die Kinder sollen viel trinken und dabei auf Dicksäfte verzichten“, erklärt Bidmon-Fliegenschnee. Auch ein konsequentes Toilettentraining, welches für das Kind positiv besetzt sein muss, sollte bereits zu Beginn der Behandlung eingeleitet werden. „In manchen Fällen ist eine akute Entlastung mittels Einlauf notwendig“, rät Hauer und warnt gleichzeitig davor, diesen Eingriff als Dauertherapie einzusetzen. Muss initial klistiert werden, ist bei älteren Kindern Sorbitklysmen der Vorzug zu geben. Bis zur Retonisierung des chronisch dilatierten Rektums sowie zur Prävention wird eine Erhaltungstherapie mit oralem Polyethylenglykol, Lactulose, Paraffinöl oder Weizenkleie empfohlen. „In manchen Fällen ist orales Polyethylenglykol für Kinder besser verträglich als Substanzen auf der Basis von Milchzucker“, sagt Bidmon-Fliegenschnee. Die Behandlung der Obstipation und der damit einhergehenden Enkopresis kann sich über einen langen Zeitraum erstrecken und bedarf einer aufwendigen Betreuung von Kind und Eltern.


Retentive Enkopresis - die Fakten

Die retentive Enkopresis ist eine Spätfolge der funktionellen Verstopfung im Kindesalter in Form von Stuhlschmieren oder Einkoten und stellt sowohl für die Eltern als auch das Kind eine erhebliche Belastung dar. Von Enkopresis spricht man allerdings nur dann, wenn das Kind über die nötige körperliche und geistige Reife verfügt, seinen Schließmuskel willentlich kontrollieren zu können. Zur Diagnosestellung muss ein Kind zumindest vier Jahre alt sein und die Beschwerden müssen seit mindestens drei Monaten bestehen.




© Österreichische Ärztezeitung Nr. 8 / 25.04.2014


Weitere Artikel, die Sie interessieren könnten: