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ArchivÖÄZ 2016ÖÄZ 12 - 25.06.2016

Arzneimittelknappheit in den USA


Dramatische Rationierungen

Bei mehr als 150 Arzneimitteln gibt es in den USA aktuell Lieferengpässe. Die Gründe sind zahlreich wie etwa zu geringe Produktionskapazitäten oder neue Produktionsstandards. Wegen des sprunghaften Anstiegs in den letzten Jahren müssen die Hersteller seit 2012 die Food and Drug Administration frühzeitig über potentielle Engpässe informieren.
Von Nora Schmitt-Sausen


Zwei krebskranke Kinder. Doch nur für eines von ihnen sind ausreichend Medikamente vorhanden. Therapiebeginn für einen Erwachsenen mit Leukämie: Doch das Klinikteam muss zum Hörer greifen, um den Termin zu verschieben. Das nötige Kombinationspräparat ist nicht greifbar. Horror-Szenarien für jeden Arzt. In den USA sind es Ereignisse, die für Ärzte zunehmend Wirklichkeit werden. Es ist ein „neuer Normalzustand“ geworden, dass Medikamente knapp sind, wie es die „New York Times“ formuliert. Nach Angaben der Amercian Society of Health-System Pharmacists gibt es derzeit bei mehr als 150 Arzneimitteln akute Lieferengpässe. Die Facette des Defizits ist breit: Anästhetika und Antibiotika sind häufig rar, es fehlen wichtige Schmerzmittel, es mangelt an Herzmedikamenten, es gibt keinen ausreichenden Zugriff auf wichtige Onkologika und es fehlt auch an alltäglicheren Dingen wie intravenös verabreichbaren Elektrolyten.

Das Problem der Arzneimittelknappheit ist nicht neu. Engpässe kennt das US-amerikanische System seit Jahren. Doch in der jüngeren Vergangenheit ist es zu einer dramatischen Verdichtung gekommen, wie die Zahlen des Drug Information Service der Universität von Utah verdeutlichen. Im Jahr 2007 nahm die Zahl der Engpässe plötzlich sprunghaft zu. 2006 wurden lediglich 70 neue Engpässe gemeldet. Ein Jahr später waren es bereits 129. Seitdem gibt es hier konstant Probleme. Zu „Spitzenzeiten“ hatten US-amerikanische Ärzte keinen Zugriff auf 267 Medikamente (2011). Im Jahr 2014 wurden 185 Lieferengpässe neu gemeldet.

Vielschichtige Ursachen

Die Gründe für das Problem können nicht mit einem einzigen Wort beschrieben werden. Grundsätzlich ist bekannt, dass Arzneimittelengpässe durch Probleme im Produktionsprozess der Hersteller, bei plötzlich auftretender verstärkter Nachfrage oder einem Mangel an Rohmaterial auftreten können. Weitere beeinflussende Faktoren sind gesetzliche Regulierungen und – natürlich – wirtschaftliche Interessen der Pharmaindustrie. Bei der jüngsten dramatischen Entwicklung auf dem US-amerikanischen Medikamentenmarkt hat wohl auch die Wirtschafts- und Finanzkrise eine Rolle gespielt, von der die USA lange Zeit im Würgegriff gehalten wurde. Häufig heißt es aber auch schlicht: Gründe? Unbekannt.

Die Hersteller beklagen, dass einige Medikamente sehr teuer in der Produktion seien, aber auf dem Markt nur zu niedrigen Preisen verkauft werden können. Damit werden sie für die Produzenten wirtschaftlich unattraktiv. Ein weiterer Faktor: Grundsätzlich ist der Weg, um ein neues Arzneimittel auf den Markt zu bekommen, kostspielig und lang. Nicht zuletzt deswegen liegt die Produktion wichtiger Medikamente in der Hand von einigen wenigen Herstellern.

Diese stehen in der aktuellen Debatte bei der Suche nach Lösungen der Arzneimittelknappheit aber auch selbst in der Kritik. Das renommierte „Wall Street Journal“ berichtete kürzlich, dass einige der herstellenden Unternehmen nicht über ausreichende Produktionskapazitäten verfügten und teils mit veralteter Infrastruktur produzierten. Dies erhöht die Gefahr der Kontamination und führt – wenn ein Ernstfall eintritt – zu einem vorübergehenden Stillstand der Produktion.

Zur Qualitätssicherung hatte die Food and Drug Administration (FDA), die staatliche Behörde für Arzneimittelzulassungen, Produktionsstandards in der Arzneimittelproduktion eingeführt. Als Reaktion auf diesen Schritt drosselten einige Hersteller jedoch die Produktion oder stellten sie vorübergehend ganz ein, um ihre Anlagen zu reparieren und Produktionsstätten zu modernisieren. Die Intervention der Behörde wurde damit zu einem Boomerang, das Problem verschärft.

Regierung versucht, gegenzusteuern

Bereits seit 1999 arbeitet die FDA mit der pharmazeutischen Industrie zusammen, um die Medikamentenversorgung der Amerikaner sicherzustellen. Der sprunghafte Anstieg bei der Zahl der nicht verfügbaren Medikamente war ein Weckruf. Seit 2012 müssen die Hersteller die Behörde nun zeitig über potentielle Engpässe informieren. Dadurch soll es möglich werden, Patienten und Ärzte über bevorstehende Probleme in Kenntnis zu setzen und es ihnen zu ermöglichen, über alternative Behandlungsmethoden nachzudenken. Außerdem soll die FDA in diesen Fällen schnell in Kontakt mit Alternativ-Herstellern treten, um über einen Ausbau von Kapazitäten sprechen zu können.

Der erweiterte Bewegungsradius der FDA folgte auf das Einschreiten von US-Präsident Barack Obama. Er erließ im Herbst 2011 eine Verfügung, um schnellstmöglich Maßnahmen gegen die Arzneimittelknappheit auf den Weg bringen zu können. Zu dieser gehörte auch, die staatlichen Prozesse - etwa bei der Überprüfung und Genehmigung von potenziellen Medikamenten - zu beschleunigen. Das Weiße Haus machte keinen Hehl aus der Dimension des Problems. Arzneimittelknappheit sei eine „ernste und wachsende Bedrohung für die öffentliche Gesundheit“.

Die intensivierte Zusammenarbeit zwischen Industrie und Behörde zeigt nach Angabe der Regierung Erfolge – auch wenn sie einräumt, dass viele Aspekte „außerhalb der Kontrolle der FDA“ angesiedelt seien. Die Behörde heftet sich aber auf die Fahnen, die Anzahl der neu auftretenden Lieferausfälle in der jüngsten Vergangenheit drastisch reduziert zu haben. Doch es gibt von verschiedenen Stellen Kritik an der FDA. Es heißt, die Behörde könne etwa durch ein engeres Monitoring von Herstellerabläufen mehr tun, um Engpässe zu vermeiden und Trends herauszulesen.

Viele Fachgesellschaften haben sich in die Debatte eingeschaltet. Organisationen wie die American Hospital Association, die American Society of Anesthesiologists, die American Society of Clinical Oncology, die American Society of Health-System Pharmacists und das Institute for Safe Medication Practices versuchen dabei, ihre Kräfte im Kampf gegen die Arzneimittelknappheit zu bündeln. Bereits seit 2010 initiieren sie einen „Drug Shortage Summit“, zuletzt im Jahr 2014, um Vorschläge zu erarbeiten, wie dem Problem zu begegnen ist. Dazu gehören so unterschiedliche Punkte wie die Beschleunigungen des Weges bis zur Marktreife von Medikamenten, erhöhte Vertragsstrafen für die Industrie bei Nicht-Lieferung, das Gewährleisten einer Garantieabnahme von wichtigen Medikamenten und das Erlauben von Preissteigerungen.

Die Folgen der Medikamenten-Knappheit werden mittlerweile zunehmend spürbar. Ärzte und Patienten begeben sich bei Engpässen auf die Suche nach anderen Bezugsquellen für Medikamente.

Patienten wechseln mitten in der Krebstherapie den Behandler, weil Krankenhaus B noch über das nötige Arzneimittel verfügt, Krankenhaus A aber nicht mehr. Inzwischen gibt es erste Medienberichte, wonach Patienten aufgrund fehlender Medikamente verstorben sein sollen. Auch Berichte über negative Auswirkungen nach dem Wechsel auf Medikamenten-Alternativen wie etwa in der Krebstherapie tauchen auf. Verzögerungen und Auswirkungen auf viele klinische Studien sind bereits lange beschrieben, vor allem in der Onkologie. Neben der Krebstherapie wirken sich die Engpässe in der Notfallmedizin besonders verheerend aus. Für eine Studie, die im Jänner dieses Jahres in „Academic Emergency Medicine“, dem Journal der Society for Academic Emergency Medicine, erschienen ist, haben die Autoren Daten des Drug Information Service der Universität Utah analysiert. Auch hier ist das Ergebnis besonders für die letzten Jahre dramatisch: Demnach sind zwischen 2008 und 2014 die Fälle von fehlenden Notfallmedikamenten um dramatische 435 Prozent gestiegen. In Zahlen: Die gemeldeten Engpässe stiegen von 23 auf 123 Medikamente. Die Autoren stellten außerdem fest, dass für einige der fehlenden Arzneimittel kein Alternativmittel erhältlich war.

Die Gründe für das Auftreten von Lieferengpässen konnte die Analyse nicht benennen. „Fast die Hälfte (46,6 Prozent) aller Medikamenten-Engpässe wurde aus unbekannten Gründen verursacht (der Hersteller hat keinen bestimmten Grund genannt, als er kontaktiert wurde)“, heißt es darin.

Gemeinsame Anstrengungen notwendig

Für die Autoren der Studie ist die Marschrichtung klar: „Der Arzneimittelmangel (…) muss durch weitere gemeinsame Anstrengungen von Industrie und Regierung vermieden werden. Bis das Problem gelöst ist, sollten die FDA und andere wichtige Akteure weiter versuchen, den Krankenhausapotheken hochwertige und aktuelle Informationen über die Verfügbarkeit von medizinisch notwendigen Medikamenten zur Verfügung zu stellen.“

Eine schnelle Lösung des Problems wird allerdings auch hier nicht gesehen. Der „Boston Globe“, der die Ergebnisse der Analyse in sein Blatt hob, zitiert Jesse Pines, einen der Autoren: „Die Zunahme von Arzneimittelknappheiten ist eine Krise der öffentlichen Gesundheit, und am besorgniserregendsten daran ist, dass es wahrscheinlich noch schlimmer wird.“ Den Aussagen von Pines zufolge werde es einen Ausweg aus dem Dilemma nur geben, wenn die US-Regierung selbst zum Medikamentenproduzenten werde – ein Szenario, von dem er selbst weiß, dass es nicht eintreffen wird.

Rationierung: schwere Aufgabe für Ärzte

Für die US-amerikanischen Ärzte stellt der Umgang mit den Engpässen eine massive Herausforderung dar. Wegen des Mangels kommen sie an Rationierungen von Medikamenten bei Operationen und Langzeittherapien manchmal nicht mehr vorbei. Wie schwer das Abwägen ist, zeigt ein Bericht der „New York Times“ vom Jänner dieses Jahres. Unter dem Titel „Drug Shortages Forcing Hard Decisions on Rationing Treatments“ beschreibt die Autorin Sheri Fink, wie Ärzte ihre Entscheidungen treffen. Für den Bericht hat das Blatt nach eigenen Angaben landesweit mit mehreren Dutzend Ärzten, offiziellen Vertretern von Krankenhäusern und Regierungsmitarbeitern über den Umgang mit der Arzneimittelknappheit und Rationalisierungen gesprochen.

Die Antwort auf die Frage „Wer bekommt Medikamente?“ würde im medizinischen Alltag oft aus dem Stand heraus getroffen, was zu widersprüchlichen Ergebnissen, ethnisch schwammigen Argumenten und medizinisch fragwürdigen Entscheidungen führe. Doch: Der medizinische Sektor versucht, Lösungen im Umgang mit dem Problem zu finden. In einigen Häusern gebe es formell eingesetzte Komitees, in denen teils auch Patientenvertreter sitzen, schreibt Fink. In anderen Einrichtungen säßen Ärzte, Apotheker und auch Vertreter von Pharmafirmen zusammen. Es gibt Faktoren, die bei der Frage, wer ein Medikament erhält und wer nicht, offensichtlich eine Rolle spielen, auch wenn dies nicht jeder gerne offen zugibt. Alter, Studienteilnehmer ja oder nein, Kind oder Erwachsener – dies alles werde in dem schwierigen Prozess in die Waagschale geworfen.

Auch Fachgesellschaften reagieren, um mit der misslichen Lage besser umzugehen. Die Children‘s Oncology Group (COG) hat erste Schritte unternommen, um pädiatrischen Onkologen zu helfen, die nächste Mangelphase an lebensrettenden Chemotherapeutika besser zu überstehen. In einem Paper, das dieses Frühjahr im Journal des National Cancer Institutes erschienen ist, präsentiert die Children‘s Oncology Group einen Handlungsrahmen, „um effektiv und ethisch“ mit der nächsten unvermeidlichen Arzneimittel-Knappheit umzugehen. Der Rationalisierungsguide sieht etwa vor, die vorhandenen Medikamente effizienter einzusetzen, Verschwendungen zu vermeiden und transparent mit der Vergabe umzugehen. Der Vorsitzende der Children‘s Oncology Group, Peter Adamson, erklärte dazu: „Das Problem sollte vermeidbar sein, aber es wird von der Regierung zusätzliche Schritte erfordern, um den fundamentalen Gründen dieser Knappheiten entgegenzutreten. Bis weitere Maßnahmen ergriffen werden, werden wir alles tun, was in unserer Macht steht, um in der pädiatrischen Onkologie tätige Mediziner auf den nächsten Fall vorzubereiten, bei dem sie dazu gezwungen sein könnten, eine lebensrettende Medikation für ein krebskrankes Kind zu rationieren.“




© Österreichische Ärztezeitung Nr. 12 / 25.06.2016