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ArchivÖÄZ 2016ÖÄZ 18 - 25.09.2016

CIRSmedical: Fall des Monats


Übertragungsfehler

Bei mehrfachen händischen Übertragungen von diversen Anweisungen wurden bei einer Patientin auf einer chirurgischen Abteilung, die mehrfach verlegt wurde, einige Medikamente, die ununterbrochen verabreicht werden hätten müssen, vergessen.


Fallbeschreibung: Ein Arzt mit mehr als fünf Jahren Berufserfahrung berichtet von einem Vorfall auf einer Station im Routinebetrieb eines Krankenhauses. Bei einer Patientin aus der Altersgruppe zwischen 61 und 70 Jahren mit einem Karzinomrezidiv (Colon, Blase) kommt es wegen des neuerlichen Verdachts auf Darmstenose zur Durchuntersuchung auswärts (diese bestätigt sich dann als Adeno-Carcinom). Sie erleidet im Rahmen der Vorbereitungen einen NSTEMI (mit konsekutiver Therapie 4x75 mg Plavix am ersten Tag, dann 1 x 75mg für mindestens drei Monate und TASS lebenslang) und eine Ischämie der linken unteren Extremität (Stentversuch). Rund drei Tage später erleidet sie neuerlich einen Gefäßverschluss in der linken unteren Extremität,der dann doch per femoro-poplitealer Bypass auf der Gefäßchirurgieversorgt werden muss (Anweisung: 2 x 40 mg Lovenox). Bei der Rückkehr auf die abdominelle Chirurgie am gleichen Tag wird die Gabe von Plavix und TASS beim Übertrag der Kurven „vergessen”(nur Lovenox wird verabreicht). Drei Tage später musste die Patientin wegen eines mechanischen Ileus akut hemicolektomiert werden. Bei einem massiv vor-operierten Abdomen erfolgt eine fast sechsstündige Operation. Die Patientin ist mild Katecholamin-pflichtig; sie wird wegen kardialer Bedenken auf die Intensivstation verlegt => keine gravierenden EKG-Veränderungen zu bemerken. Der meldende Arzt nennt als Gründe für dieses Ereignis die nicht einheitlich gestaltete Fieberkurve; mehrfaches Übertragen (händisch!) von diversen Anweisungen und Arztbriefen sowie der Zeitdruck beim (immer öfter vorkommenden) mehrfachen Verlegen von Patienten. Als weitere wichtige Begleitumstände führt er an: keine durchgängig fixe ärztliche Gesamtbetreuung beziehungsweise kontinuierliche Krankengeschichte. Als besonders ungünstig hat sich erwiesen, dass die ständigen Akutereignisse das jeweils zuständige diplomierte Gesundheits- und Krankenpflegepersonal und Ärzte überforderten.

Die Take-Home-Message des Melders: deutliche Markierung von Medikamenten, die unbedingt und ununterbrochen weiter verabreicht werden müssen; eine einheitliche abteilungsübergreifende Fieberkurve = Dokumentation der wichtigsten Parameter beziehungsweise Verordnungen, Angabe der zeitlichen Mindest- beziehungsweise Maximalgrenzen einer Verordnung (gilt auch für Antibiotika, Epileptika, gerinnungshemmende Substanzen und viele andere mehr). Es sollte das Bewusstsein geweckt werden, welche Arzneimittel nicht abrupt abgesetzt werden dürfen. Als Faktoren, die zu diesem Ereignis beitrugen, nennt der Melder: Kommunikation, Ressourcen (zu wenig Personal, Arbeitsbelastung etc.) sowie die Ablauforganisation.


Feedback des CIRS-Teams/Fachkommentar

Lösungsvorschlag bzw. Fallanalyse

Hier wurden bereits einige wichtige Lösungsvorschläge vom Berichterstatter eingebracht, welche durchaus sinnvoll sind. Von Vorteil wäre die Einhaltung eines Vier-Augen-Prinzips beim Übertrag von Medikamenten aus unterschiedlichen Dokumenten in die Fieberkurve. Der Übertrag muss jedenfalls kontrolliert und gegengezeichnet werden (= Rezept). Störungen während der Zeit des Übertrags vermeiden, zum Beispiel „Warnweste” mit Aufdruck: „Bitte nicht stören”, Rückzugsmöglichkeit in einen ruhigen Raum,… Wichtig: Eindeutige Lesbarkeit muss ebenso wie eine eindeutige Verordnung gewährleistet sein. Häufig ist einerseits aufgrund der Polypharmazie und anderseits aufgrund der unterschiedlichen Gestaltung von Fieberkurven zu wenig Platz für die Dokumentation gegeben. Daraus resultiert eine unübersichtliche Dokumentation, welche oftmals Ursache für Fehler und Fehlinterpretation ist. Bei Unklarheit ist jedenfalls immer nachzufragen.

Wichtige Medikamente, welche keinesfalls vergessen werden dürfen, in der Dokumentation hervorheben – Farbe, Priorisierung in der Dokumentation (zum Beispiel in dem Fall 1. Positionen Plavix und TASS), Schulung der Ärzte sowie der Pflegenden in Bezug auf korrekte Verordnung zum Beispiel im Rahmen der Start-Ausbildung für neue Mitarbeiter. Entwicklung einer positiven Fehlerkultur, damit solche Ereignisse transparent gemacht werden können und sich ein Bewusstsein für das Risiko sowie die Fehleranfälligkeit des Prozesses entwickelt - Sensibilisierung, Kommunikation positiv gestalten, multiprofessionelle Zusammenarbeit fördern.

Wichtige Medikamente, welche nicht vergessen werden dürfen, beispielsweise bereits im Arztbrief, diversen Anweisungen und im Dekurs hervorheben (zum Beispiel „fett” schreiben, …). Hoher Zeitdruck und teilweise vermeintlicher Ressourcenmangel stellen ein hohes Gefahrenpotential dar. Wichtig ist eine gute multiprofessionelle Arbeitsorganisation, klare Prozesse, wo Schnittstellen zu Nahtstellen werden und der Informationsfluss gesichert ist. Nicht klar beschriebene Prozesse sowie ineffiziente Arbeitsweise führen zu Ressourcenverlust, welcher den Eintritt solcher Ereignisse unterstützt. Zuständigkeit für Patienten klar festlegen: fallführender Arzt, Bezugspflegeperson; fehlende klar definierte Zuständigkeit führt zu Informationsverlusten im Alltag.

Gefahren-/Wiederholungspotential: Hohes Wiederholungspotential, welches mit einem entsprechend großem Gefahrenpotential verbunden ist. Der Prozess des Übertrags von Medikamenten ist hoch fehleranfällig. Hinzu kommen noch uneinheitliche Gestaltung von Fieberkurven, „chronischer” Platzmangel, welche eine adäquate Dokumentation erschweren beziehungsweise unmöglich machen. Problem mit unleserlichen Handschriften und unklaren Verordnungen!

Weiterführende Literatur/Ausbildungsempfehlungen: Schulung der Gesundheitsberufe in Bezug auf Art und Weise der Verordnung – Startausbildung für neue Mitarbeiter – Berufsgruppen-übergreifende Schulung, um Problem für alle am Prozess Beteiligten zu verdeutlichen! Gemeinsame Verantwortung!

ExpertIn des Krankenhaus Hietzing (Aspekt Pflege)



Lösungsvorschlag bzw. Fallanalyse:

Aufgrund der Diskontinuität der Patientenbetreuung (Arbeitszeitgesetz) sind Übergaben eine Schwachstelle. Dieses Ereignis kann nicht vermieden werden. Noch mehr Dokumentation ist keine Lösung. Eventuell kann die elektronische „Fieberkurve” eine Verbesserung bringen.

Rechtliche Gegebenheiten: In der Verantwortung des Facharztes bis zum Abteilungsleiter.

Gefahren-/Wiederholungspotential: Es besteht die Gefahr der Wiederholung derartiger Fehler.

ExpertIn des Klinikum Wels (medizinisch-fachlicher Aspekt, Chirurgie)



Tipp: www.cirsmedical.at



© Österreichische Ärztezeitung Nr. 18 / 25.09.2016