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ArchivÖÄZ 2016ÖÄZ 3 - 10.02.2016

Substitution beim Klimakterium virile


Gezielt vorgehen

Obwohl bei über 80-jährigen Männern die Testosteronwerte im Vergleich zu 25-Jährigen um die Hälfte reduziert sein können, bleiben die meisten Patienten mit altersbedingtem Testosteronmangel asymptomatisch. Ein erniedrigter Testosteronwert per se ist keine Indikation für eine Substitution.
Von Irene Mlekusch


Nach dem 40. Lebensjahr nehmen die endokrine und die exokrine Gonadenfunktion jährlich um rund ein bis zwei Prozent ab. Ausmaß und zeitliches Auftreten eines Androgenmangels sind interindividuell deutlich unterschiedlich, weshalb es schwierig ist, altersabhängige Referenzwerte für den Testosteronspiegel zu definieren. „Von einem Testosteronmangel spricht man bei einem Serum-Testosteronwert von weniger als 250 bis 350 ng/dl beziehungsweise wenn das freie Testosteron weniger als 180 bis 250 pmol/L beträgt“, erklärt Univ. Prof. Karl Pummer von der Universitätsklinik für Urologie in Graz. Univ. Prof. Georg Schatzl von der Universitätsklinik für Urologie am AKH Wien verweist auf das Problem der sehr großen Schwankungsbreite der Normalwerte von Testosteron; diese hängt von zahlreichen Faktoren wie Stress, Adipositas und metabolischen Syndrom ab. Obwohl bei über 80-jährigen Männern die Testosteronwerte im Vergleich zu 25-Jährigen um die Hälfte reduziert sein können, bleiben die meisten Patienten mit altersbedingtem Testosteronmangel asymptomatisch.

Treten Symptome im Zusammenhang mit erniedrigten Testosteronwerten auf, sind sie meist unspezifisch und oft nur wenig ausgeprägt. Als Symptome des Androgenmangels des älteren Mannes gelten sexuelle Funktionsstörungen, Muskelschwäche, Hitzewallungen und Schweißausbrüche, Osteoporose, kognitive Störungen, Schlafstörungen, Gewichtszunahme und psychische Veränderungen wie Depression und Reizbarkeit. Sämtliche Beschwerden können aber auch mit dem Altern an sich beziehungsweise mit Adipositas oder chronischen Krankheiten wie zum Beispiel Diabetes mellitus einhergehen. So vielseitig wie die Symptome sind auch die Bezeichnungen für die Wechseljahre des Mannes. Als Synonyme gelten Klimakterium virile, Andropenie oder Partielles Androgendefizit des alternden Mannes (PADAM). Von der Verwendung des Begriffs „Andropause“ rät Pummer ab. „Einerseits suggeriert der Begriff Pause, dass der Zustand auch wieder endet. Andererseits setzt eine Pause in der Regel unmittelbar ein, was auf den Androgenmangel des älteren Mannes nicht zutrifft, da sich dieser allmählich entwickelt und nicht abrupt.“ Stattdessen empfiehlt Pummer die Verwendung von Begriffen wie Androgenmangel, Hypogonadismus oder die englische Bezeichnung Late Onset Hypogonadism (LOH).

Diagnostische Kriterien

Lediglich zwischen den sexuellen Funktionsstörungen und dem sinkenden Testosteronspiegel lässt sich ein eindeutiger statistisch signifikanter Zusammenhang feststellen. Im Rahmen der European Male Ageing Study (EMAS) wurde daher als diagnostisches Kriterium für Late Onset Hypogonadism das gleichzeitige Auftreten von drei sexuellen Funktionsstörungen definiert: erektile Dysfunktion, reduzierte Häufigkeit sexueller Gedanken und abgeschwächte morgendliche Erektion sowie über mindestens zwei Messungen reproduzierbare verringerte Testosteronwerte. Alle anderen möglichen Symptome können die Diagnose zwar unterstützen, gelten aber in Abwesenheit der sexuellen Störungen nicht als ausreichend für die Diagnosestellung. Legt man diese strengen Kritierien zugrunde, leiden derzeit nur etwa zwei Prozent der 40- bis 80-jährigen Männer an Late Onset Hypogonadism. Da jedoch nicht alle Männer ihren Ärzten über ihre sexuellen Beeinträchtigungen berichten, ist von einer höheren Prävalenz auszugehen.

Wegen eines unter Umständen erheblichen Leidensdrucks der Patienten müssen auch andere Ursachen sowohl für die unspezifischen als auch die sexuellen Symptome abgeklärt werden. Zu beachten gilt außerdem, dass die Hormonproduktion nicht nur einem zirkadianen Rhythmus unterliegt, sondern auch von äußeren Faktoren wie Ernährung, körperlicher Betätigung, Stress und emotionalen Belastungen beeinflusst wird. „Auch zahlreiche Medikamente führen zu einem erniedrigten Testosteron-Wert“, erklärt Schatzl – beispielsweise Opiate und Glukokortikoide. Laut Pummer kommt Hypogonadismus beim älteren Mann, bei adipösen Männern, bei komorbiden Patienten und solchen mit einem insgesamt schlechten Gesundheitszustand häufiger vor. „Da die ursächlichen Möglichkeiten der Symptome, die für einen Testosteronmangel sprechen, äußerst zahlreich sind, wird eine genaue Abklärung durch den Urologen vorzugsweise mit Expertise auf andrologischem Gebiet und/oder einem Endokrinologen empfohlen“, so Pummer.

Die Testosteronsubstitution gilt als effektive Therapie der klassischen Formen des männlichen Hypogonadismus wie kongenitaler hypogonadotroper Hypogonadismus, Klinefelter Syndrom und Anorchismus. „Die bloße Korrektur eines Laborparameters erscheint nicht angebracht. Die Frage nach der Notwendigkeit einer Substitution ist schwierig und sollte individuell entschieden werden“, so Pummer. Die entsprechenden Kriterien für die Behandlung des Androgenmangels beim älteren Mann sind für Pummer grundsätzlich symptomatische Patienten mit dem Wunsch nach einer Therapie oder die ein Risiko für eine osteoporotische Fraktur aufweisen. „Die Problematik zeigt sich daran, dass beispielsweise eine Zunahme der Knochendichte durch Substitution zwar studienmäßig belegt ist, Informationen zu einer gleichzeitigen Reduktion von Frakturen aber weitestgehend fehlen“, fügt Pummer hinzu. Und Schatzl ergänzt: „Ein erniedrigter Testosteronwert per se ist keine Indikation für eine Substitution.“ Demnach handle es sich beim Late Onset Hypogonadism um ein komplexes Erscheinungsbild mit gewissen Symptomen wie Libidoverlust, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Dysphorie und anderen Symptomen. Bei sehr niedrigen Testosteronspiegeln könnten auch Erektionsprobleme vorliegen, weshalb in diesen Fällen eine zielführende Diagnostik indiziert sei.

Ursachen für niedrige Testosteronwerte

Zunächst werden andere mögliche Ursachen für erniedrigte Testosteronwerte wie Übergewicht, metabolisches Syndrom und andere chronische Erkrankungen evaluiert und - falls vorhanden - adäquat behandelt. Vor allem Gewichtsverlust führt zu einem Anstieg der Testosteronwerte. Daher sieht auch Pummer in der Modifikation des Lebensstils und einer suffizienten Behandlung von Komorbiditäten einen mindestens gleichbedeutenden oder sogar wichtigeren Therapieansatz. Denn die Risiken und Nebenwirkungen einer Substitutionstherapie sind vielfältig. „Am häufigsten diskutiert werden seit Jahren die möglichen Folgen einer Testosteron-Substitution auf ein eventuell vorliegendes Prostatakarzinom“, bestätigt Pummer und fordert deshalb, bei gegebenem Verdacht ein Karzinom vor Therapiebeginn unbedingt auszuschließen. Wenngleich Testosteron ein Prostatakarzinom nicht ursächlich induziert, kann es doch Wachstum und Progression beschleunigen. „Klinisch manifeste Prostatakarzinome, Mammakarzinome des Mannes, schwere Schlafapnoe, schwere Miktionsbeeinträchtigungen, ein Hämatokrit über 54 Prozent und eine schwere Herzinsuffizienz stellen Kontraindikationen für eine Testosteron-Substitution dar“, warnt Pummer und mahnt auch bei erhöhtem thromboembolischen Risiko zur Vorsicht. Besteht trotz sorgfältiger Aufklärung des Patienten weiterhin der Wunsch nach einer Testosteron-Substitution, ist diese individuell an das Androgenniveau des Patienten anzupassen und es sind regelmäßige Kontrollen für Hämatokrit, Hämoglobin, PSA-Wert und rektale Untersuchungen der Prostata zu vereinbaren. Schatzl nennt zusätzlich die Kontrolle des roten Blutbilds sowie regelmäßige Restharnkontrollen. Pummer verweist auf aktuelle Untersuchungen zur Sicherheit der Testosteronsubstitution bei Patienten nach radikaler Prostatektomie, die für einen ausreichend langen Zeitraum frei von Rezidiven geblieben sind: „Soweit dies von lediglich anekdotischen Fallserien her beurteilt werden kann, scheint für diese Patienten kein höheres Rezidiv- oder Progressionsrisiko zu bestehen. Allerdings wäre eine solche Substitution wirklich nur unter bestmöglicher Kontrolle und genauer Abwägung von Nutzen und Risiko denkbar.“ Schatzl gibt zu bedenken: „Patienten mit Prostatakarzinom, die an einem Late Onset Hypogonadism leiden, bedürfen einer sehr strengen Kontrolle. Hier ist die Indikation sehr streng zu stellen.“ Tritt wenige Monate nach Behandlungsbeginn keine Besserung der Symptome ein, ist die Testosteronsubstitution zu beenden und die Suche nach anderen Ursachen aufzunehmen.



© Österreichische Ärztezeitung Nr. 3 / 10.02.2016