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ArchivÖÄZ 2016ÖÄZ 8 - 25.04.2016

CIRSmedical: Fall des Monats


Lookalike: Propofol-Dosis

Durch die gleiche farbliche Kennzeichnung unterschiedlicher Dosisstärken von Propofol-Flaschen besteht erhöhte Verwechslungsgefahr.


Fallbeschreibung: Bei Propofol sind 50ml-Flaschen in 1% und 2% Dosisstärke in täglicher Verwendung. Bisher waren die unterschiedlichen Dosisstärken mit Flip-off-Kappen (rot beziehungsweise grün und blau) versehen. Seit kurzem werden beide Dosisstärken mit den gleichen blauen Flipp-off-Kappen geliefert. Aus Sicht der meldenden Person aus dem Bereich Pflegepersonal mit mehr als fünf Jahren Berufserfahrung besteht dadurch eine erhöhte Verwechslungsgefahr!

Feedback des CIRS-Teams/Fachkommentar:
Lösungsvorschlag bzw. Fallanalyse

  • Aufforderung an die Herstellerfirma, die unterschiedlichen Dosierungen in sonst fast identen Gebinden durch farblich unterschiedliche Kappen zu kennzeichnen.
  • Ähnliche Flaschen nicht zusammen lagern.
  • Spezielle eigene Beschriftungen an unterschiedlichen Aufbewahrungsorten.
  • Zusätzlicher Hinweis auf den Verpackungen.
  • Information an alle Teammitglieder der Anästhesie und Intensivmedizin.
  • Wechsel der Herstellerfirma in Absprache mit Apotheke/Kollegiale Führung/Riskmanager.

Gefahren- /Wiederholungspotential
Es werden immer wieder verschiedene Arzneimittel einer Hersteller-Firma (oft vor dem Hintergrund der verbesserten Darstellung der firmeneigenen Corporate Identity) plötzlich im Aussehen verändert/einem bestehenden Produkt angeglichen (Farbgebung, Größe der Ampullen oder Flaschen, Schrift, Gestaltung der Verpackung, etc…). Folgen können eine erhöhte Verwechslungsgefahr, mögliche falsche Medikamenten-Dosierung und damit eine Steigerung des Patientenrisikos sein. Dazu gibt es bereits viele Beispiele.

Meist wird dann von den betroffenen Anwendern vor diesen plötzlich umgestalteten Medikamenten/Verpackungen, dem anderen Inhalt, anderen Dosierungen und einem damit vorhandenen Fehlerpotential gewarnt. Dieses Vorgehen ist sehr wichtig, um eine erhöhte Aufmerksamkeit bei der Anwendung dieser Produkte zu erzielen. Eine Meldung an die AGES erfolgt oft; jedoch dauert es meist lange, bis eine Reaktion der Firmen auf die Meldung folgt.

Es ist daher in den jeweils betroffenen Bereichen (in diesem Fall Anästhesie/Intensivmedizin) durch Verortungsmaßnahmen oder eine spezielle eigene Kennzeichnung das Verwechslungsrisiko möglichst zu minimieren. Vor allem soll durch Information eine besondere Aufmerksamkeit bei der Verwendung von im Aussehen sehr ähnlichen Produkten gewährleistet werden. Da gerade Propofol in sehr vielen Ordinationen beziehungsweise von anderen Fachärzten als Anästhesisten und Intensivmedizinern verwendet wird (zum Beispiel Sedierung für Gastroskopien/Koloskopien, etc.) ist diese Meldung sehr wichtig.

ExpertIn des Orthopädischen Krankenhaus Gersthof
(medizinisch-fachlicher Aspekt,Anästhesiologie/Intensivmedizin)


Fachkommentar:
Wenn das Konzept der Corporate Identity von manchen Firmen über die Patientensicherheit gestellt wird, würde ein Wechsel des Herstellers mit entsprechender Kommunikation der Beweggründe vielleicht ein Umdenken anregen.

ExpertIn des BIQG (Sonstiger Aspekt)


Tipp: www.cirsmedical.at



© Österreichische Ärztezeitung Nr. 8 / 25.04.2016