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ArchivÖÄZ 2016ÖÄZ 8 - 25.04.2016

Hypertonie: Komorbiditäten bestimmen Therapie


Die Therapie der Hypertonie hängt nicht nur von der Höhe des Blutdrucks, sondern auch von den Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen ab. Dazu zählen etwa Rauchen, Dyslipidämie, Adipositas, eine gestörte Glucosetoleranz oder Diabetes mellitus. Aktuellen Studien zufolge haben niedrigere Zielblutdruckwerte als bisher empfohlen eine positive Auswirkung auf Morbidität und Mortalität. Von Verena Isak


Rund jeder fünfte Österreicher (21,3 Prozent) hat die Diagnose Hypertonie erhalten. Betroffen sind allerdings wesentlich mehr: „Hypertonie wird nicht umsonst als ‚silent killer‘ bezeichnet. Die Patienten sind meist beschwerdefrei“, stellt Univ. Prof. Gerald Maurer von der Universitätsklinik für Innere Medizin II der Medizinischen Universität Wien fest. Demzufolge liegt die Prävalenz in Europa bei bis zu 50 Prozent. Eine unbehandelte Hypertonie hat schädigende Auswirkungen auf den gesamten Organismus. Typische Komplikationen sind unter anderem eine KHK, ein Myokardinfarkt und eine hypertensive Kardiomyopathie, sowie eine chronische Niereninsuffizienz, Retinopathie oder pAVK. Der systolische Blutdruck ist dabei der beste Prädiktor für Schlaganfall und KHK; der Pulsdruck - die Differenz zwischen systolischem und diastolischem Wert - für Herzinsuffizienz und Gesamtmortalität. Bei zwei Drittel der Hypertoniker stellen Linksherzinsuffizienz und KHK die Todesursache dar; weitere 15 Prozent sterben an einem cerebrovaskulären Ereignis - vor allem an einem Schlaganfall oder auch einer hypertonischen Massenblutung.

Daher ist die Compliance der Patienten trotz der aktuellen Beschwerdefreiheit besonders wichtig. „Es ist schwierig, jemandem eine lebenslange Therapie schmackhaft zu machen, wenn die Krankheit asymptomatisch ist“, sagt Univ. Prof. Gert Mayer von der Universitätsklinik für Innere Medizin IV der Medizinischen Universität Innsbruck. Daher ist es wichtig, Patienten über die Langzeitfolgen aufzuklären: „Zusätzlich zu einem Gespräch können den Patienten Broschüren mitgegeben werden“, fügt Maurer hinzu. Mayer ergänzt: „Dem Patienten muss die Sinnhaftigkeit der Therapie klar sein. Hier ist das Bewusstsein der Bevölkerung in den letzten Jahren aber deutlich besser geworden.“

Patienten aufklären

Erschwerend kommt hinzu, dass sich die Patienten in den ersten vier bis sechs Wochen nach Therapiebeginn durch die Blutdrucksenkung unwohler fühlen: „Der Blutdruck muss sich erst einpendeln“, erklärt Mayer. Daher sei es auch wichtig, den Patienten darüber aufzuklären, da sonst „die Medikamente nicht mehr eingenommen werden“.

Eine Hypertonie liegt vor, wenn in der Praxis Werte von über 140/90 gemessen werden. Allerdings hat die Ordinationsblutdruckmessung viele Nachteile – physiologische Blutdruckschwankungen führen zu falschen Messergebnissen bei Einzelmessungen, Patienten mit „white coat“-Hypertonie oder „maskierter“ Hypertonie wird eine falsche Diagnose zugeordnet – sodass zunehmend von der Diagnostik durch Messungen in der Ordination abgegangen wird. „Die wichtigste Messung ist die Selbstmessung im Alltag der Patienten“, erklärt Mayer. Dabei ist die Messung am Oberarm besser als am Handgelenk, da hier oft ungenaue Werte, zum Beispiel wenn das Gerät falsch angelegt wurde, gemessen werden. Hier liegt der Grenzwert wegen der häufigeren Messungen im Mittel auch bei 135/85.

Eine weitere Möglichkeit ist das ambulatorische 24-Stunden-Blutdruckmonitoring (ABPM). Vorteil des ABPM ist, dass auch das nächtliche Blutdruckverhalten bestimmt werden kann. „Indikationen für ein 24-Stunden-Monitoring sind unter anderem die Diagnostik von sekundären Hypertonieformen und die Therapieüberwachung“, erklärt Mayer. „Besonders bei Diabetikern ist die Frage nach dem Dipping wichtig“, so Mayer weiter. Während normalerweise der Blutdruck in der Nacht um rund zehn bis 20 Prozent niedriger ist, sind die Werte bei Diabetikern häufiger gleich hoch wie tagsüber; sie sind also Non-Dipper (weniger als zehn Prozent Unterschied). Patienten, deren Blutdruck nachts sogar höher ist, haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko und eine schlechtere Prognose. Die Therapie einer Hypertonie hängt nicht nur von der Höhe ab, sondern auch von Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen. „Die europäischen Leitlinien leiten die Therapie aus dem Risikoprofil des Patienten ab“, führt Mayer aus. Risikofaktoren sind unter anderem Rauchen, Dyslipidämie, (abdominelle) Adipositas, eine gestörte Glucosetoleranz beziehungsweise Diabetes sowie männliches Geschlecht. Bei nur gering erhöhtem Blutdruck und wenn keine Risikofaktoren vorhanden sind, kann zuerst durch Allgemeinmaßnahmen versucht werden, den Blutdruck wieder zu normalisieren. Dazu zählen unter anderem Gewichtsreduktion, Kochsalzrestriktion, Nikotinkarenz und regelmäßiges Ausdauertraining. „Dadurch kann der Blutdruck oft um zehn bis 15 mmHg gesenkt werden, also vergleichbar zu einem Medikament“, erläutert Maurer. In vielen Fällen reicht eine Lebensstilmodifikation alleine allerdings nicht aus. Auch bei schwereren Hypertonien oder beim Vorliegen von mehreren Risikofaktoren beziehungsweise Endorganschäden reicht die alleinige Lebensstilmodifikation nicht aus und muss mit einer medikamentösen Therapie kombiniert werden.

Therapie und Co-Morbiditäten

Begonnen wird mit einer Monotherapie eines First-Line-Antihypertensivums (ACEHemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker, Thiazide, langwirksame Calciumantagonisten und Beta-Blocker). Die Auswahl des Medikaments richtet sich dabei nach den jeweiligen Co-Morbiditäten beziehungsweise Kontraindikationen. „Wenn ein metabolisches Syndrom vorliegt, muss die Niere geschützt werden. Das gelingt am besten mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Blockern“, nennt Maurer ein Beispiel. Eine Nierenarterienstenose stellt hingegen eine Kontraindikation dar: „Es kann zu einem Steal-Phänomen und daraus folgendem Kreatininanstieg sowie einer Hyperkaliämie führen.“

Bei ischämischen Herzerkrankungen sind ACE-Hemmer und Beta-Blocker Mittel der Wahl; beim metabolischen Syndrom hingegen führen Beta-Blocker zu einer ungünstigen Stoffwechsellage und sollten daher ebenso wie Thiazide vermieden werden. Bei gleichzeitig vorliegender Gicht ist von Diuretika abzuraten. In manchen Fällen wird auch auf Second-Line-Medikamente zurückgegriffen. „Bei Miktionsstörungen, etwa durch eine Prostatahyperplasie, ist ein Alpha-Blocker die beste Therapie“, berichtet Mayer aus der Praxis. „Während der Blutdruckeinstellung sollten Patienten den Blutdruck mehrmals täglich kontrollieren, danach seltener“, empfiehlt Maurer. So kann nach etwa drei bis vier Wochen festgestellt werden, ob der Zielwert erreicht wurde. „Eine Dosiserhöhung ist nur dann sinnvoll, wenn der Wert knapp am Ziel ist, da es kaum mehr zu additiven Effekten kommt, die Nebenwirkungen aber enorm steigen“, betont der Experte. Ist das Ziel noch weit entfernt, ist ein Kombinationspräparat besser.

Diskussion über Zielwerte

Die Blutdruckzielwerte sind derzeit in Diskussion: „Lange galt unter 140/90 als ausreichend. Aktuellere Studien zeigen aber einen signifikanten Rückgang der Morbidität und Mortalität bei einer Senkung des systolischen Blutdruckwerts auf 120“, sagt Maurer. Neben dem Zielwert sollte auch die Verträglichkeit des jeweiligen Präparats berücksichtigt werden: „Wenn zwar der Blutdruck ausreichend gesenkt wird, aber ein Patient durch Calciumantagonisten Beinödeme bekommt, dann sollte die Klasse gewechselt werden“, erläutert Mayer. So seien Patienten leichter motivierbar.

Allerdings ist es nicht immer realistisch, den Zielwert zu erreichen. „Wenn ein Patient bereits lange hyperton ist, lässt sich der Blutdruck in manchen Fällen nicht so leicht ohne Nebenwirkungen senken“, stellt Maurer fest. Seinen Aussagen zufolge sollte jedoch ein Wert von unter 140/90 erreicht werden.

Bei einer therapieresistenten Hypertonie – also trotz Dreifach-Kombination und nicht-medikamentöser Therapie – muss eine Abklärung bezüglich einer sekundären Hypertonie erfolgen. „Wenn Patienten aus dem normalen klinischen Schema ausreißen, also einen plötzlichen drastischen Blutdruckanstieg von etwa 30 bis 40 mmHg innerhalb von nur ein paar Monaten haben, oder die Patienten noch jung sind, liegt immer ein Verdacht auf eine sekundäre Hypertonie vor“, erklärt Mayer. Häufige Ursachen dafür sind eine Nierenarterienstenose, ein CONN-Syndrom, oder eine Schilddrüsenüberfunktion. Ein Phäochromozytom hingegen kommt sehr selten vor.

Für therapieresistente Formen der essentiellen Hypertonie wird experimentell eine Nierenarterienablation eingesetzt. Durch die Schädigung von renalen Nervenfasern des Sympathikus soll eine Blutdrucksenkung erreicht werden können. „Die ersten Studien waren enttäuschend. Es bringt nicht sehr viel, aber es sollte noch weiter erforscht werden“, stellt Maurer fest.



© Österreichische Ärztezeitung Nr. 8 / 25.04.2016