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ArchivÖÄZ 2017ÖÄZ 1/2 - 25.01.2017

USA: Versorgung von chronisch Kranken


Neue Strategien

Mehr als jeder zweite erwachsene US-Amerikaner leidet an einer chronischen Krankheit. Inzwischen werden 86 Prozent aller Gesundheitsausgaben für die Versorgung von Patienten mit einer oder mehreren chronischen Erkrankung aufgebracht. Da viele dieser Patienten im staatlichen Medicare-Programm versichert sind, ist die Politik zum Handeln gezwungen. Von Nora Schmitt-Sausen


Die in den USA öffentlich geführten Debatten in der Gesundheitspolitik drehten sich in den vergangenen Jahren vor allem um eines: die Gesundheitsreform. Nach dem Wahlsieg des Republikaners Donald Trump wurde im US-Senat der erste Schritt zur Abschaffung der Gesundheitsreform gesetzt. Abseits der Dauer-Debatte ist ein ganz anderes Problem am Horizont aufgetaucht: Die USA haben wie viele andere Industrienationen auch ein massives Problem mit der Zunahme von chronischen Erkrankungen – und die Versorgungsstrukturen im komplexen amerikanischen Gesundheitswesen scheinen dafür nicht gewappnet zu sein.

Wie akut das Problem ist, zeigt ein Blick auf Zahlen: Laut der staatlichen Gesundheitsbehörde Centers for Disease Control and Prevention haben 117 Millionen erwachsene US-Bürger ein chronisches Gesundheitsproblem. Einer von vier Betroffenen hat zwei oder mehr Diagnosen. Sieben der zehn häufigsten Todesursachen sind auf chronische Erkrankungen zurückzuführen. Zu diesen gehören neben Krebs, Herzerkrankungen, Diabetes mellitus und Alzheimer auch Asthma, Depressionen, Fettleibigkeit und Arthritis. Die Kosten für die Versorgung dieser Patienten sind immens. Der renommierte Commonwealth Fund hat dieses Jahr in einer Studie darauf hingewiesen, dass fünf Prozent der erwachsenen US-Bevölkerung 50 Prozent der nationalen Gesundheitskosten auf sich vereinen. Die Pro-Kopf-Ausgaben für Gesundheit lägen in der Spitze bei 12.000 USDollar jährlich, schreiben die Autoren. Das landesweite Mittel beträgt laut dieser Erhebung 1.100 US-Dollar pro Person im Jahr.

Für die US-Regierung sind solche Zahlen relevant. Denn: Ein großer Teil der versorgungsintensiven Patienten ist über die staatliche Krankenversicherung Medicare versichert. Seit 1965 werden in den USA darin Senioren (ab 65 Jahre), Menschen mit einer anerkannten Behinderung sowie akut Nierenkranke versorgt. Schon heute gibt Medicare, das seit Jahren unter großem finanziellem Druck steht, ein Drittel seines Budgets für die Versorgung von chronisch kranken Menschen aus. Der demographische Wandel wird diese Zahlen steigen lassen. „2016 werden jeden Tag 10.000 US-Bürger Medicareberechtigt. Dies wird in den kommenden Jahren so weitergehen und viele davon haben mindestens eine chronische Erkrankung“, analysierte kürzlich die New York Times.

Der Commonwealth Fund und weitere renommierte Gesundheits-Stiftungen in den USA sprechen angesichts dieses Szenarios klare Empfehlungen aus: Das USGesundheitssystem müsse sich mehr um diese Patienten kümmern. „Von einem humanitären Standpunkt aus verdienen hochbedürftige, kostenintensive Patienten eine erhöhte Aufmerksamkeit, sowohl weil sie schwerwiegende Gesundheitsprobleme haben, als auch, weil sie häufiger als andere Patienten von vermeidbaren Qualitäts- und Sicherheitsdefiziten im Gesundheitswesen betroffen sind, da sie mit dem System häufig in Kontakt sind“, schrieb ein Autorenteam um David Blumenthal, Präsident des Commonwealth Fund, im September dieses Jahres im New England Journal of Medicine. Als weitere Gründe, die dafür sprechen, dringend zu handeln, nennen die Autoren auch die demographischen Veränderungen in den USA und die kostspielige Versorgung von chronisch Kranken.

Experten fordern Umdenken

Zentraler Kritikpunkt von vielen USamerikanischen Gesundheitsexperten ist die mangelnde Koordination der Versorgung. „Die Bürde, seine Versorgung zu managen und alle relevanten Informationen zusammenzuhalten, ist viel von jemandem verlangt, der nicht bei guter Gesundheit ist“, formulierte es der demokratische Senator Ron Wyden in diesem Sommer bei einer prominent besetzten Veranstaltung der „Leonard D. Schaeffer Initiative for Innovation in Health Policy“ und der Denkfabrik Brookings. Es gebe zu viele Möglichkeiten für die Patienten, gefährliche Fehler und Fehltritte im USamerikanischen Gesundheitssystem zu machen, sagte er. Auch die finanziellen Belastungen und die Anforderungen an das soziale Umfeld von chronisch kranken Patienten seien in der derzeitigen Versorgungsstruktur zu hoch. Wyden und seine Mitdiskutanten waren sich einig: Man müsse die verschiedenen Behandlungsstränge und beteiligten Institutionen miteinander verzahnen, um den Patienten besser helfen und effektiver arbeiten zu können.

Neben dem Ruf nach einer besser koordinierten Versorgung kommt ein weiterer Aspekt immer stärker in Diskussion: Viele US-Gesundheitsexperten fordern, dass die Versorgung der Patienten wieder verstärkt zu Hause statt in Krankenhäusern und medizinischen Zentren stattfinden soll. Dies, so argumentiert nicht nur Wyden, verbessere nicht nur die Lebensqualität und das Wohlbefinden der Patienten, sondern senke auch die Versorgungskosten erheblich.

Eine Stütze für diese Sicht ist beispielsweise die Initiative „Independence At Home“. Es ist eines von vielen Pilotprogrammen, die Obama im Rahmen der Gesundheitsreform im US-System etabliert hat, um die Versorgung zu verbessern. Im Vordergrund steht dabei nicht die Quantität, sondern die Qualität der Versorgung. Das Prinzip: Ärzte und Krankenschwestern von teilnehmenden Gesundheitseinrichtungen suchen die Patienten drei Jahre lang gemäß ihrem individuellen Behandlungsbedarf im häuslichen Umfeld auf und koordinieren die Versorgung. Wenn es den Ärzten gelingt, qualitativ hochwertige nVersorgung zu leisten und gleichzeitig Geld zu sparen, erhalten die Einrichtungen einen Teil des eingesparten Geldes. Nach offiziellen Angaben zeigt das Programm bereits Erfolg: Im ersten Jahr sparte es Medicare 25 Millionen US-Dollar (mehr als 3.000 Dollar pro Patient), im zweiten Jahr zehn Millionen US-Dollar (im Durchschnitt 1.000 Dollar pro Patient).

Auch in den US-Medien mehren sich Berichte darüber, dass die aktuelle Versorgungsstruktur im US-Gesundheitssystem mit Blick auf die Zukunft ein Irrläufer zu sein scheint. Pulitzer-Preisträgerin Tina Rosenberg schrieb vergangenen Herbst in einem Beitrag in der New York Times: „Vor 1950 war fast die Hälfte aller Arztbesuche in Amerika Hausbesuche. Aber dann begann das Land damit, große Krankenhäuser und luxuriöse Arztpraxen zu bauen und Ärzte erwarben hoch entwickelte Geräte, die sie nicht in einen Arztkoffer packen konnten.“ Daneben hätten die Erstattungssysteme der staatlich gestützten Versorgungssysteme Medicare (Senioren) und Medicaid (sozial Bedürftige) Hausbesuche hinfällig gemacht. Dabei, so urteilt Rosenberg, sei der Hausbesuch heute eine bessere Idee als je zuvor, um den hohen Gesundheitskosten und der zunehmenden Anzahl chronisch kranker Patienten zu begegnen.

Ein dritter zentraler Punkt, um die Versorgung der Patienten in Medicare zu verbessern, ist den Aussagen von vielen Gesundheitsexperten zufolge ein besserer, bezahlbarer Zugang zu neuen Medikamenten und Innovationen im Gesundheitswesen wie der Telemedizin. Ebenfalls herrscht weitgehend Einigkeit darüber, dass chronisch Kranke - meist ältere Patienten - andere Bedürfnisse als andere Patienten haben. Diesen Bedürfnissen müsse das US-Gesundheitssystem begegnen. „Wovon wir hier reden, ist eine große Anstrengung in personalisierter Medizin, was auch Optionen bei der Krankenversicherung beinhaltet“, sagte Robert E. Mofitt von der konservativen Heritage Foundation beim Brookings-Event im Sommer dieses Jahres.

Politische Debatte läuft

Es gibt berechtigte Hoffnungen, dass sich an der Versorgung im US-Gesundheitswesen, das einige europäische Gesundheitsexperten als „das schlechteste Gesundheitssystem der Welt“ bezeichnen, künftig etwas ändern wird. Denn: Nicht nur die aktuelle Regierung unter Obama hat erkannt, dass die USA ihre strukturellen Defizite bei der Versorgung von chronisch Kranken beheben müssen. Im mächtigen Senate Finance Commitee arbeitet seit mehr als zwei Jahren eine überparteiliche Arbeitsgruppe an politischen Plänen für eine Reform der Versorgung vom Menschen, die chronisch krank sind. In Zeiten, in denen die politischen Gräben zwischen Demokraten und Republikanern tief sind, ist dies eine ungewöhnliche Kooperation.

Und eine, die Früchte zu tragen scheint: Wyden, Mitglied der Arbeitsgruppe, hat angekündigt, dass womöglich schon Anfang kommenden Jahres ein Gesetz verabschiedet werden könne. Darin enthalten: Mehr finanzielle Mittel, um die Versorgung der kranken Menschen zu koordinieren, erhöhter Einsatz von moderner Gesundheitstechnik, mehr finanzielle Unterstützung für die Versorgung im heimischen Umfeld sowie eine flexiblere Ausgestaltung der Versicherung.

Der Republikaner Mofitt steuerte bei der Brookings-Veranstaltung noch dies bei: Die USA setzten sich mit dem Thema chronische Krankheiten erst zu einem Zeitpunkt auseinander, in dem diese verstärkt auftreten und die finanziellen Belastungen für das System enorm seien. Woran es bislang fehle, seien stärkere Bemühungen in der Prävention. Mofitt berichtete dem Auditorium von einem befreundeten Arzt, der zu ihm gesagt habe: „Das größte Problem in Amerika ist, dass sich die Amerikaner ihre Gräber mit ihren Messern und Gabeln graben.“ Dieser Tatsache - so Mofitt - müsse man sich endlich stellen.


Die USA im Ländervergleich

Anfang 2016 legte der Commonwealth Fund eine Studie vor, in der die Gesundheitsstiftung die Erfahrungen von älteren Patienten (ab 65 Jahre) mit mindestens drei chronischen Erkrankungen oder einer einschränkenden Behinderung innerhalb ihrer nationalen Gesundheitssysteme miteinander verglichen wurden. Zu den untersuchten Ländern gehörten neben den USA Australien, Kanada, Frankreich, Deutschland, die Niederlande, Norwegen, Schweden und die Schweiz. Analysiert wurden die Berührungspunkte mit dem System, finanzielle Hürden bei der Versorgung, die Koordination der Versorgung und das Arzt-Patienten-Verhältnis.

Kernergebnisse der Analyse waren:

  • In den USA gibt es die höchste Prozentzahl von älteren Erwachsenen mit drei oder mehr chronischen Beschwerden.
  • In allen untersuchten Ländern haben diese Menschen das System öfter in Anspruch genommen als andere ältere Erwachsene, wobei es die größten Unterschiede innerhalb der US-Bevölkerung gab.
  • In den USA gibt es innerhalb dieser Patientengruppe weitaus mehr vermeidbare Behandlungen in Notaufnahmen als in allen anderen Ländern.
  • US-Amerikaner haben auf Grund von finanziellen Hürden mehr Schwierigkeiten beim Zugang zur Versorgung als Menschen anderer Nationen.
  • Bei der koordinierten Versorgung nehmen die USA einen Platz im Mittelfeld ein.
  • Ebenfalls im Mittelfeld rangieren die USA bei wahrgenommenen medizinischen Fehlern.
  • Besser als die anderen neun Länder schneiden die USA bei der Kontaktaufnahme und der Ansprache der Patienten ab.


Die Stiftung schlussfolgert: Sich wenig um „high need“-Patienten zu kümmern, könne mit dazu beitragen, dass die Versorgungskosten hoch sind. Besuche in Notaufnahmen seien teuer und fragmentierten die Behandlung. Ein Mangel an Koordination könne zu einem unnötigen Mehr an Versorgung führen, vor allem mit Blick auf Labortests und bildgebende Verfahren. Patienten, die wenig in ihre Therapie einbezogen werden, verursachen höhere Kosten als solche, die in die Behandlung involviert sind.

Eine weitere Feststellung: Gesundheitssysteme mit guten Versorgungsleistungen seien vor allem solche, in denen Ärzte zusätzliche Zeiten für Patienten einräumten (Deutschland, Niederlande, Norwegen), häufig Hausbesuche gemacht würden (Niederlande, Frankreich, Deutschland) und in denen spezielle Ansprechpartner für Patienten mit schweren chronischen Erkrankungen im Einsatz sind (Frankreich, Niederlande, Schweden). Der internationale Vergleich legt außerdem nahe, dass gute Ergebnisse in der Versorgung dann entstünden, wenn in der Gesundheitspolitik spezielle Arrangements für chronisch kranke Patienten auf den Weg gebracht wurden. Als Beispiel wird vom Commonwealth Fund Frankreich aufgeführt, wo chronisch kranke Patienten gänzlich von Zusatzzahlungen befreit seien.


(Quelle: D. O. Sarnak and J. Ryan, How High-Need Patients Experience the Health Care System in Nine Countries, The Commonwealth Fund, Januar 2016)




© Österreichische Ärztezeitung Nr. 1-2 / 25.01.2017