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ArchivÖÄZ 2017ÖÄZ 12 - 30.06.2017

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa


Immer häufiger bei Kindern und Jugendlichen

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen werden immer häufiger bei Kindern und Jugendlichen diagnostiziert. In den vergangenen 20 Jahren wurde in der westlichen Welt die größte Zunahme an Erkrankungen bei den 14- bis 18-Jährigen verzeichnet. Mittlerweile sind vereinzelt auch jüngere Kinder betroffen. Von Marlene Weinzierl


In Österreich gibt es rund 20.000 bis 40.000 Personen, die an M. Crohn oder Colitis ulcerosa leiden – so jedenfalls schätzt Univ. Prof. Herbert Tilg von der Universitätsklinik für Innere Medizin I der Medizinischen Universität Innsbruck die aktuelle Situation ein. Denn: Genaue Zahlen für Österreich gibt es nicht. Hauptsächlich betroffen sind Menschen zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr.

Asien und Südeuropa: massive Zunahme

Global betrachtet sei in den letzten Jahren eine massive Zunahme der beiden Erkrankungen zu beobachten, vor allem in Asien und Südeuropa, berichtet Tilg. „Daten aus Skandinavien und Kanada zeigen außerdem, dass es in den letzten 20 Jahren die größte Zunahme bei den Erkrankungen in den westlichen Ländern bei den 14- bis 18-Jährigen gegeben hat“, weiß Univ. Prof. Harald Vogelsang von der Universitätsklinik für Innere Medizin III der Medizinischen Universität Wien. „Wir sehen Fälle von M. Crohn und Colitis ulcerosa auch in Österreich bereits bei Kindern“, ergänzt Tilg. Die genetische Komponente spielt vor allem bei M. Crohn eine wichtige Rolle. Mittlerweile wurden etwa 200 Gen-Orte definiert, die allesamt mit immunologischen Vorgängen in Zusammenhang stehen. „Tritt die Erkrankung bei Kindern unter zehn Jahren auf, besteht eine hohe genetische Veranlagung, die meist mit einer schweren Immundefizienz einhergeht“, erklärt Vogelsang. Dies kann schon bei Kindern zu extrem schweren Verlaufsformen der Erkrankung führen. Kommt es erst im Erwachsenenalter zu einer Erkrankung, sei vermutlich ein „Second Hit“ dafür verantwortlich. Das können übertriebene Hygienemaßnahmen oder Infektionen sein, eine Antibiotika-Therapie in der Kindheit, aber auch Stress. Tilg dazu: „Wir wissen nicht genau: Geht es um die Ernährung oder eher um andere Lebensstilfaktoren.“ Die Experten sind sich jedenfalls darin einig: Beiden Erkrankungen ist wohl gemein, dass sie das Mikrobiom im Darm und damit auch antiinflammatorische Signalwege negativ beeinflussen. Bei M. Crohn ist Tabakkonsum ein starker Risikofaktor für einen schlechten Verlauf und das Auftreten von Rezidiven. Im Gegensatz dazu gibt es auffällig viele Personen, die – bei entsprechender Prädisposition – nach einer Raucherentwöhnung an Colitis ulcerosa erkranken, führt Vogelsang aus. „Patienten mit Colitis ulcerosa sollte man nicht primär raten, mit dem Rauchen aufzuhören, da dies Verschlechterungen des Krankheitsverlaufs zur Folge haben könnte.“

Bis zu drei Jahre kann es dauern, bis ein M. Crohn richtig diagnostiziert wird. Neben Durchfällen und damit einhergehenden Bauchschmerzen gibt es auch zahlreiche unspezifische Symptome: Verstopfung, Inappetenz, Gewichtsabnahme, Leistungsknick, unklares Fieber, Gelenksbeschwerden. Auch sollte nach einer allfälligen nächtlichen Symptomatik gefragt werden. Auch ein Erythema nodosum, Pyoderma gangrenosum sowie orale Aphten könnten ein Hinweis sein. Bei Colitis ulcerosa ist eher der blutige Durchfall die Leitsymptomatik. Die entscheidende Frage lautet daher: „Mehr Blut oder mehr Stuhl?“ Bei Hämorrhoiden wird oft nicht an eine Proktitis gedacht: Hier ist der Stuhl zwar geformt, kann aber ständig Blutbeimengungen aufweisen. Besonders bei jungen Menschen sollte – um eine Abgrenzung zum Reizdarmsyndrom durchzuführen – nicht auf eine Stuhldiagnostik vergessen werden, betont Tilg. Denn: „Ein erhöhter Calprotectin-Wert weist auf eine Darmentzündung hin.“ Die Colitis ulcerosa bietet meist nicht sehr eindeutige Laborparameter: am ehesten eine Eisenmangelanämie; oft ist das C-reaktive Protein nur leicht erhöht. Hingegen sind bei M. Crohn Laborveränderungen häufiger und die Anzeichen einer Entzündung ausgeprägter. „Das reflektiert die unterschiedliche Biologie dieser beiden Erkrankungen“, so Tilg.

Sowohl in der Akutphase als auch bei einem chronischen Verlauf müssen Infektionen unbedingt ausgeschlossen werden. „Da sie klinisch wie endoskopisch mit einer Colitis ulcerosa oder einem Morbus Crohn ident sind, werden manchmal Infektionen in den ersten drei bis vier Wochen als chronisch entzündliche Darmerkrankung fehlinterpretiert“, weiß der Experte aus der Praxis. Bei einer länger bestehenden Erkrankung ist es enorm wichtig, auf Superinfektionen mit Clostridium difficile zu achten. Clostridien treten bei dieser Patientenpopulation häufig auf und sind daher bei jedem neuerlichen Schub auszuschließen.

Der Krankheitsverlauf selbst ist sehr variabel. „Je mehr Zeit zwischen dem Auftreten der Krankheit und dem Therapiebeginn liegt, desto schlechter spricht der Patient an und umso mehr Komplikationen treten auf“, erklärt Vogelsang. Rund ein Drittel der M. Crohn-Erkrankungen nimmt einen sehr guten Verlauf: Es kommt zu einem einmaligen schweren Schub; der Betroffene kann mit wenigen Medikamenten gut eingestellt werden. Das zweite Drittel erleidet regelmäßig Schübe, die medikamentös gut behandelbar sind. Das dritte Drittel hingegen leidet andauernd unter Entzündungen und Komplikationen.

Lokalisation beeinflusst Krankheitsverlauf

Darüber hinaus hängt der Krankheitsverlauf ganz wesentlich davon ab, welcher Bereich betroffen ist: Bei der reinen Proktitis ulcerosa ist das Risiko für einen schweren Verlauf oder eine Colitis-assoziierte Karzinogenese eher gering. Problematischer verläuft die linksseitige Colitis; schwerste Verläufe werden bei einer Pankolitis über die linke Flexur hinaus beobachtet. Letztere führen häufiger zu Kolektomien und haben ein erhöhtes Risiko für Kolonkarzinome. Davon ist jedoch nur ein kleiner Prozentsatz der Patienten betroffen.

Die Betroffenen benötigen eine interdisziplinäre Betreuung, erklären Tilg und Vogelsang unisono. „In spezialisierten Kliniken sollten die Patientenfälle unbedingt in sogenannten CED-Boards diskutiert werden, um einen optimalen Therapieplan für die Betroffenen erstellen zu können“, betont Tilg. Außerdem verweisen beide darauf, welch wichtige Rolle der Hausarzt bei der Betreuung dieser Patienten spielt. „Viele Therapien müssen als Infusionen verabreicht werden und auch die Therapiekontrolle läuft zum Teil über den Hausarzt, weil regelmäßige Laborkontrollen alle zwei bis drei Monate notwendig sind“, so Vogelsang abschließend.


Medikamentöse Therapie

Mit den aktuell zur Verfügung stehenden Therapeutika können 80 bis 90 Prozent der Patienten gut behandelt werden – das sagt Tilg. Etabliert ist die Verwendung von Immunsuppressiva wie Azathioprin oder Methotrexat. Infliximab und Adalimumab (anti-TNF alpha) spielen zum Teil in Kombination mit Immunsuppressiva bei der Behandlung beider Erkrankungen eine entscheidende Rolle. Golimumab – es wird seit einigen Jahren auch zur Behandlung von Erwachsenen mit mittelschwerer bis schwerer aktiver Colitis ulcerosa eingesetzt – ermöglicht vielen Betroffenen ein langes entzündungs- und beschwerdefreies Leben. „Zunehmend wichtiger“ wird laut Tilg die Anti-Integrin-Therapie mit Vedolizumab vor allem bei der Colitis ulcerosa. Der Stellenwert von Kortison in der Akuttherapie ist nach wie vor unverändert – „und nur dort“, wie Tilg betont.

In den nächsten drei Jahren ist damit zu rechnen, dass einige vielversprechende neue Medikamente zugelassen werden; im Konkreten sind es drei Therapieansätze:

  • Ustekinumab: ein Antikörper (in Österreich zugelassen), der die Aktivität von Interleukin IL-12 und IL-23 hemmt. Ustekinumab wirkt vor allem auch bei Patienten mit M. Crohn, die auf die Anti-TNF-Therapie nicht gut ansprechen oder unter Nebenwirkungen leiden.
  • Mongersen: Diese Substanz aktiviert den anti-entzündlich wirkenden TGF-Beta-Signalweg.
  • In der klinischen Testphase befinden sich außerdem mehrere Medikamente mit JAK-Inhibitoren, die bereits in der Rheumatologie Einsatz finden. Erste erfolgversprechende Daten für den oral zu verabreichenden Wirkstoff Tofacitinib liegen beispielsweise für die Colitis ulcerosa vor.



Stuhltransplantation

Ein nicht-medikamentöser Therapieansatz, der derzeit intensiv verfolgt wird, ist die Stuhltransplantation. Dabei werden die im Stuhl befindlichen Keime eines gesunden Menschen in einen erkrankten Darm transferiert. Diese Methode ist derzeit nur für die Behandlung der Therapie-resistenten Infektion mit Clostridium difficile zugelassen. In klinischen Studien wird bereits das Potential für den Einsatz bei Patienten mit M. Crohn und – besonders – Colitis ulcerosa untersucht. Die Wirksamkeit der Stuhltransplantation hängt in erster Linie von der „Qualität“ des Spenderstuhls ab. Daten gibt es allerdings noch wenige, viele Fragen sind noch offen.

Nicht gänzlich geklärt ist, wie oft und über welchen Zeitraum die Applikation erfolgen soll und welche Vortherapie vonnöten ist, ebenso auch die Form der Applikation, betont Vogelsang. Und er gibt auch zu bedenken: „Das Mikrobiom kann viele entzündliche Vorgänge im Körper beeinflussen und wird auch mit Autoimmunerkrankungen in Verbindung gebracht. Unter Umständen könnten mit der Stuhltransplantation auch derartige Erkrankungen übertragen werden.“




© Österreichische Ärztezeitung Nr. 12 / 30.06.2017