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ArchivÖÄZ 2017ÖÄZ 12 - 30.06.2017

Multimodale Schmerztherapie


Mehrfach statt einfach

Allen passiven Schmerztherapien ist gemeinsam, dass sie zwar schmerzstillend sind, jedoch nicht nachhaltig. Hingegen zeigen aktive Maßnahmen, bei denen der Patient zur Mitarbeit angeregt wird, einen nachhaltigen Effekt. Untersuchungen haben darüber hinaus gezeigt, dass multimodale Konzepte monomodalen Verfahren deutlich überlegen sind. Von Christina Schaar


Die multimodale Therapie soll zumindest aus zwei oder drei Modalitäten bestehen – laut Definition der Deutschen Schmerzgesellschaft, wobei eine davon einen psychologischen Ansatz aufweisen soll. Diese Definition ist auch international und in Österreich üblich und bezieht sich in erster Linie auf den chronischen Schmerz. Das multimodale Therapieprogramm entstand in den 1990er Jahren in den USA. „Der Begriff multimodale Schmerztherapie ist eigentlich für chronische Schmerzen reserviert“, erklärt Univ. Prof. Klaus Machold von der Universitätsklinik für Rheumatologie am Wiener AKH. Trotz Unterschieden in der Genese – (ein durch einen Tumor verursachter Schmerz erfordert eine andere Behandlung als etwa ein rheumatischer Schmerz) – geht es „… immer um den Schmerz als eigenständiges Symptom. Denn der Schmerz ist zwar oft ein Alarmsignal für ein zugrundeliegendes Problem, wird aber in vielen Fällen zur eigenständigen Erkrankung“, sagt Machold und veranschaulicht dies an einem Beispiel. Bei einer rheumatoiden Arthritis kommt es neben starken Schmerzen zu einer starken Schwellung und deutlichen Beeinträchtigungen über eine Zeitspanne von mehreren Monaten, da ja auch die zugrundeliegende Störung schon länger besteht. Wirkt dann nach zwei bis vier Monaten endlich die Basistherapie (zum Beispiel Methotrexat) – in manchen Fällen muss auch diese unter Umständen wegen Unverträglichkeit gewechselt werden – so hatte der Patient ein halbes Jahr hindurch Schmerzen. Die Entzündung ist zwar verschwunden und die Beweglichkeit wieder einigermaßen hergestellt, der Schmerz jedoch geblieben. In einem solchen Fall zeigt sich eine chronifizierte Schmerzsituation, in der die kausale Therapie nicht mehr ausreicht, um den Schmerz wirklich ausreichend zu behandeln. „Hier ist die Indikaton für eine multimodale Therapie gegeben“, erklärt der Experte.

Im Klinikum Klagenfurt am Wörthersee werden im Rahmen eines tagesklinischen Settings Patienten über den Zeitraum von vier Wochen basierend auf mehreren Therapieansätzen behandelt. Bei der Physiotherapie geht es um Kraft, Ausdauer, Rehabilitation und Koordinationstraining. Ziel ist es, Ausdauer und Kraft zu verbessern und mit Hilfe der multimodalen Therapie in den ersten vier Wochen die Medikation reduzieren zu können. Ein weiterer Ansatz ist die psychologische Schiene in Form von Acceptance und Commitment-Therapie, Entspannungsverfahren, Genusstraining und vielem mehr. Falls nötig, finden auch Einzelgespräche zu den Themen Schmerz, Schmerzwahrnehmung und Schmerzverarbeitung statt. Das Screening wird von speziell ausgebildeten Ärzten, Psychologen und Physiotherapeuten durchgeführt, welche dann aufgrund der erhobenen Daten in einer Teambesprechung festlegen, ob der Patient überhaupt für das multimodale Therapieprogramm geeignet ist. „Das Programm hat im Mai 2012 begonnen“, erklärt Univ. Prof. Rudolf Likar vom Klinikum Klagenfurt. Seinen Aussagen zufolge konnten mit diesem Konzept nicht nur die Medikamentenkosten, sondern auch die Zahl der Krankenstände reduziert werden. Auch wurden Betroffene wieder in den Arbeitsprozess integriert.

Ein großes Problem sieht Likar jedoch in der Tatsache, dass Patienten oft erst nach mehrfachen Krankenständen zur Therapie kommen. „Das Outcome ist am besten, wenn Patienten frühzeitig kommen“, unterstreicht der Experte. Und er fügt hinzu: „Patienten leiden meist aufgrund einer großen Chronifizierung seit Jahren unter starken Schmerzen. Die Schmerzdauer beträgt bei Frauen 122 Monate, bei Männern 125 Monate – also rund zehn Jahre.“

Zusätzliche Strategien

Parallel zur medikamentösen Therapie empfiehlt Machold beim Einsatz von multimodalen Therapiekonzepten auch psychologische Bewältigungsstrategien, Gesprächstherapie, Gruppen- oder Einzeltherapie, Entspannungstechniken (progressive Muskelentspannungen oder Biofeedback) und auch physikalische Maßnahmen mit mechanischer Wirksamkeit (Klopfmassage, Streichmassage, Tiefenfriktion und Faszien-Massage). Schon ein 20-minütiges tägliches Therapieprogramm stelle eine Hilfe dar, so Machold, „unter der Voraussetzung, dass es regelmäßig durchgeführt wird“. Meist erfolgt jedoch eine Kombination aus Elektrotherapie, Massage und Moorbehandlung in einer rund 30-minütigen Sitzung. All diese passiven Therapien wirkten zwar schmerzstillend, seien jedoch nicht nachhaltig wirksam. „Hingegen zeigen die aktiven Maßnahmen, bei denen der Patient zur Mitarbeit angeregt wird, einen nachhaltigen Effekt“, wie Machold aus der Praxis weiß. Denn Untersuchungen hätten gezeigt, dass multimodale Konzepte monomodalen oder einfacheren Verfahren deutlich überlegen sind, da „diese Schmerzpatienten nach solchen Interventionen längerfristig bessere Wohlbefindens-Ratings aufweisen“, so Machold.

„75 Prozent der Schmerzpatienten, die mit Hilfe eines multimodalen Therapiekonzepts behandelt werden, befinden sich im Arbeitsprozess“, betont Likar. Deswegen erachtet er es auch für „durchaus sinnvoll“, älteren Patienten diese Form der Therapie zu ermöglichen. So könnte diese mobil eingeschränkten Personen durch ein Krafttraining wieder mehr Selbstständigkeit ermöglicht werden – und sei es nur für alltägliche Dinge –, um etwa Schuhbänder zu binden.


Multimodale Schmerztherapie: die Effekte

Im Rahmen einer Studie wurden von Mai 2012 bis April 2017 insgesamt 611 Patienten, die am Klinikum Klagenfurt eine multimodale Schmerztherapie erhielten, erfasst. Darunter waren 381 Frauen (62,4 Prozent) und 230 Männer (37,6 Prozent), wobei das Durchschnittsalter der Frauen bei 46,2 Jahren lag, jenes der Männer bei 46,9 Jahren. 72,9 Prozent davon waren berufstätig, 8,7 Prozent in Pension und 24,4 Prozent beim AMS arbeitslos gemeldet. Daten zu Rückenschmerzen, Kopfschmerzen und muskuloskelettalen Schmerzen wurden erhoben – bei einer Schmerzdauer von 122,5 Monaten bei Frauen und 125,9 Monaten bei Männern. Die Funktionsbeeinträchtigung lag bei Therapiebeginn bei 29,4 Prozent, bei Therapieende bei 17,7 Prozent und nach einer dreimonatigen Katamnese bei 16,9 Prozent. Betrachtet man den Schmerzverlauf im Detail, so lagen bei affektivem Schmerz die Werte bei Beginn der Therapie bei 34,9 Prozent, bei Therapieende bei 25,2 Prozent und nach einer dreimonatigen Katamnese bei 25,1 Prozent. Einen ähnlichen Verlauf zeigen die Erhebungen bei sensorischen Schmerzmustern: Lagen die Zahlen bei Therapiebeginn bei 21,9 Prozent, waren sie bei Therapieende bei 18,2 Prozent und nach einer dreimonatigen Katamnese bei 17,9 Prozent.

Fazit von Likar: „Diese Zahlen liefern eine signifikante Verbesserung bezogen auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität, das affektive und sensorische Schmerzempfinden, die subjektive Funktionsbeeinträchtigung, die Reduktion von Angst und Depressivität und hohe Patientenzufriedenheit und nachhaltige Perspektiven mit der entsprechenden Motivation, im Arbeitsprozess zu bleiben oder dorthin wieder zurückzukehren.“




© Österreichische Ärztezeitung Nr. 12 / 30.06.2017