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ArchivÖÄZ 2017ÖÄZ 13/14 - 15.07.2017

Reisethrombose: Risiko abschätzen


Zwar ist das Thromboserisiko für gesunde Menschen ohne Risikofaktoren ganz generell eher gering, erhöht sich aber durch eine lange Reise um das Zwei- bis Vierfache gegenüber Nicht-Reisenden. Außerdem steigt das Thromboserisiko grundsätzlich pro zwei Stunden Reisedauer um 18 Prozent. Von Irene Mlekusch


Unter „Reisethrombose” versteht man im Allgemeinen das Auftreten einer venösen Thromboembolie, die während oder bis zu vier Wochen nach einer Langstreckenreise entsteht. Univ. Prof. Peter Marschang von der Universitätsklinik für Innere Medizin III, Kardiologie und Angiologie von der Medizinischen Universität Innsbruck verweist darauf, dass das Auftreten einer Thrombose auch noch acht Wochen nach einer langen Reise mit derselben assoziiert sein kann (siehe Guidelines des British Committee for Standards in Haematology). Symptomatisch werden die Betroffenen charakteristischer Weise etwa 96 Stunden nach Ende der Reise; bei einem gewissen Prozentsatz dürftenn sich asymptomatische Thromben auch ohne Behandlung wieder auflösen. Erfolgt der Großteil der Langstreckenreise mit dem Flugzeug, spricht man von einer Flugthrombose. Somit stellt sich die Reise- oder Flugthrombose als spezielle Form der Sitzthrombose dar.

Absolutes Risiko: nur Schätzungen möglich

Das absolute Risiko einer mit einer Langstreckenreise assoziierten Thrombose kann nur geschätzt werden. Generell ist das Thromboserisiko für gesunde Menschen ohne jegliche Risikofaktoren eher gering, erhöht sich aber durch eine lange Reise um das Zwei- bis Vierfache gegenüber Nicht-Reisenden. Zusätzliche Risikofaktoren erhöhen das Thromboserisiko ebenso wie zunehmende Reisedauer. Bei einer Reisezeit von weniger als fünf bis sechs Stunden besteht dagegen kaum ein erhöhtes Risiko im Vergleich zur Normalpopulation. Allerdings steigt das Thromboserisiko pro zwei Stunden Reisedauer um 18 Prozent. „In den letzten Jahren gab es einen großen Hype um das Thema Reisethrombose aufgrund von tragischen Einzelfällen“, erklärt Univ. Prof. Wolfgang Schobersberger vom Institut für Sport- und Alpinmedizin der Tirol Kliniken GmbH Innsbruck und UMIT in Hall i.T.. Schobersberger weiter: „Dabei ist es falsch, den Reisenden Angst zu machen. Man sollte nur nicht vergessen, dass es die Reisethrombose gibt.“

Grundsätzlich erhöht jede langfristige Immobilisation die Thrombosewahrscheinlichkeit. Schon 1954 konnte in einer Untersuchung gezeigt werden, dass Thrombosen häufiger bei langen Flugreisen und Autofahrten, aber auch nach langem Sitzen im Theater auftreten können. Faktoren wie die verminderte Luftfeuchtigkeit im Flugzeug, der verminderte Luftdruck in der Kabine mit moderater Hypoxie und Dehydration und Exsikkose während der Reise wurden zusätzlich zur Immobilisation und den individuellen Risikofaktoren, als ungünstige Konstellation speziell bei Flugreisenden diskutiert. Untersuchungen brachten kontroverse Ergebnisse. Schobersberger und seine Forschungsgruppe kommen zum Schluss, dass das lange Sitzen auf engem Raum das Thromboserisiko erhöht – egal ob die Reise mit Bus, Bahn, Flugzeug oder Auto erfolgt. Dafür spricht auch die Tatsache, dass Flugbegleiter und speziell Piloten kein erhöhtes Thromboserisiko aufweisen. Der Sauerstoffmangel sei nicht eindeutig mit einer Reisethrombose assoziiert, so Schobersberger. „Ein achtstündiger Aufenthalt ohne permanentes Sitzen in einer Hypoxiekammer zeigt im Vergleich zur Normoxie keine wesentlichen Veränderungen relevanter Gerinnungsfaktoren.“ Desweiteren konnte kein Unterschied im Auftreten einer Reisethrombose bei Langstreckenreisenden in der Economy- und der Businessclass gefunden werden, weshalb der früher gebräuchliche Begriff des „Economyclass Syndroms“ nicht verwendet werden sollte. Dagegen erhöhen Fenster- und Mittelsitze sehr wohl das Thromboserisiko wegen der größeren Immobilität.

Im Vergleich zur Thrombose der unteren Extremitäten und seltener der oberen Extremitäten bei Langstreckenreisen ist die Wahrscheinlich für eine Pulmonalembolie nicht wesentlich erhöht. Vor allem bei Flugreisen bis zu 5.000 Kilometer ist die Inzidenz für eine symptomatische Pulmonalembolie niedrig; sie steigt allerdings mit der Zahl der zurückgelegten Kilometer an. Das Risiko, bei einem Langstreckenflug über 10.000 Kilometer eine schwere Pulmonalembolie zu erleiden, liegt bei 4,8 Fällen pro einer Million Passagieren. „In Bezug auf die Etage der Thrombose gibt es keine Unterschiede zwischen einer Reise-assoziierten und einer nicht Reise bedingten Thromboembolie. Auch Phlebitiden können im Zuge einer längeren Immobilisation auftreten“, sagt a.o. Univ. Prof. Marianne Brodmann von der Klinischen Abteilung für Angiologie an der Universitätsklinik für Innere Medizin in Graz.

Als Einflussfaktor für die Entstehung einer Reisethrombose wurde auch Dehydrierung vermutet, weshalb vor allem beim Fliegen von exzessivem Konsum von Alkohol und koffeinhaltigen Getränken abgeraten wird. Bis zuletzt konnte allerdings kein eindeutiger Zusammenhang zwischen dem Flüssigkeitsverlust beim Fliegen und dem Thromboserisiko festgestellt werden. Für Marschang ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr aber aus pathophysiologischen Überlegungen sinnvoll.

Entscheidend: individuelles Risikoprofil

Somit ist für das Risiko einer Thrombose bei Langstreckenreisen allein das individuelle Risikoprofil des Reisenden maßgeblich. Schobersberger dazu: „Das Risiko einer Reisethrombose ist insgesamt für alle Reisenden gering, nicht aber für spezielle Risikogruppen wie Personen mit Thrombophilie, die ein 16-faches Thromboserisiko aufweisen, oder Frauen, die während der Reise orale Kontrazeptive einnehmen und ihr Risiko für eine Thrombose damit 14-fach erhöhen.“ Von einem mittleren Thromboserisiko im Rahmen einer Langstreckenreise geht man bei über 60-Jährigen aus, bei Adipositas mit einem BMI > 30, einer Körpergröße > 190 oder < 160 cm, nachgewiesenen Thrombophilien oder familiärer Disposition für eine venöse Thromboembolie, chronisch venöser Insuffizienz und ausgeprägter Varikositas, Ovulationshemmern oder Hormonersatztherapie sowie bei Schwangeren und postpartal. Vor allem im dritten Trimester besteht auch ohne längere Immobilisation ein erhöhtes Thromboserisiko. Bei Vorliegen von zwei oder mehr Risikofaktoren steigt das Risiko für eine Reisethrombose weiter an. Als Hochrisikogruppe gelten Personen mit anamnestisch bekannter Thromboembolie, auch wenn diese bereits länger zurückliegt, aber auch Patienten mit manifesten malignen oder schweren systemischen Erkrankungen. Des Weiteren gelten eine gelenksübergreifende Ruhigstellung einer unteren Extremität und ein kurz zurückliegender großer operativer Eingriff als hohes Risiko im Zusammenhang mit mehrstündigen Reisen.

Den drei Risikogruppen entsprechend unterscheidet man auch unterschiedliche präventive Maßnahmen. Allgemeine prophylaktische Empfehlungen, um das Risiko für eine Thrombose bei einer längeren Reise zu verringern, sind: falls möglich von Zeit zu Zeit aufzustehen und einige Schritte zu gehen. Bewegungsübungen wie beispielsweise Fußwippen oder Fußkreisen, isometrische Übungen und Beine nicht überkreuzen. Die Kleidung sollte nicht einengend sein; das Gepäck nicht unter dem Vordersitz verstaut werden; regelmäßige Flüssigkeitszufuhr, Tranquilizer und Schlafmittel nur zurückhaltend einnehmen, Alkohol und koffeinhältige Getränke nur eingeschränkt konsumieren. So lauten die Vorsorgemaßnahmen für Langstreckenreisende mit niedrigem Thromboserisiko. Brodmann zusammenfassend: „Ein gesunder Reisender bedarf keiner pharmakologischen Prophylaxe.“

Empfehlung für Kompressionsstrümpfe

Reisende, die ein mittleres Thromboserisiko aufweisen, sollten zusätzlich kniehohe Kompressionsstrümpfe tragen. „Das Tragen von Kompressionsstrümpfen bei Langstreckenreisen über sechs Stunden ist eine Empfehlung der amerikanischen ACCP-Guidelines, die in Bezug auf die pharmakologische Thromboseprophylaxe sehr zurückhaltend sind“, erklärt Marschang im Gespräch mit der ÖÄZ. Prinzipiell wird zu Wadenstrümpfen der Kompressionsklasse I geraten. Brodmann dazu: „Bei postthrombotischem Syndrom und chronisch venöser Insuffizienz sollten Kompressionsstrümpfe der Klasse II getragen werden, vor allem bei Patienten ohne anderweitige Therapie.“ Die Effektivität der Kompressionsstrümpfe konnte in einigen systematischen Reviews gut belegt werden, zumal die Strümpfe nicht nur das Risiko einer Beinvenenthrombose oder Phlebitis mindern, sondern auch die im Rahmen einer Langstreckenreise auftretenden Beinödeme reduzieren. In Abhängigkeit vom individuellen Risikoprofil kann im Einzelfall auch bei mittlerem Reisethromboserisiko eine niedrig dosierte pharmakologische Prävention sinnvoll sein. Vor allem für schwangere Langstreckenreisende mit additiven Risikofaktoren ist die Applikation von niedermolekularem Heparin am Reisetag, sowie an einigen Folgetagen ratsam. Dies gilt allerdings nicht als allgemeine Empfehlung und Schobersberger erinnert daran, dass für eine medikamentöse Prävention eine klare Indikation notwendig ist, da die Blutungsneigung nicht unterschätzt werden darf.

Für Reisende mit hohem Thromboserisiko gelten die allgemeinen Maßnahmen ebenso, wie das Tragen von Kompressionsstrümpfen; eine pharmakologische Prophylaxe soll erwogen werden. Acetylsalicylsäure zeigte in keiner Studie einen positiven Effekt auf die venöse Zirkulation. Für die neuen oralen Antikoagulantien liegen laut den Experten keine Daten in Bezug auf die Prophylaxe einer Reisethrombose vor. „Für Fondaparinux und alle neuen oralen Antithrombotika liegen ebenfalls keine Daten vor. Somit sind die niedermolekularen Heparine die meistens verwendete Substanzgruppe. Es gibt zwar keine großen Studien, aber ausreichend gute Erfahrungen“, erklärt Schobersberger. In Anlehnung an die Dosierung zur Vorbeugung von Thrombosen bei internistischen Risikopatienten kann die Verabreichung von niedermolekularem Heparin kurz vor dem Antritt der Reise erfolgen. Bei Rundreisen kann eine tägliche Applikation notwendig sein und mit dem Tag der Rückreise beendet werden. Das Mitführen von Injektionsnadeln kann je nach Reisedestination zu Problemen führen und muss zuvor abgeklärt werden. Schobersberger verdeutlicht, dass eine definitive pharmakologische Thromboseprophylaxe in jedem Fall eine Einzelfallentscheidung ist. Eine besondere Situation ergibt sich bei Personen, die aufgrund einer Erkrankung kurz vor Reiseantritt dauerhaft oder über einen längeren Zeitraum antikoaguliert werden müssen. Hier muss die Wahl des Antikoagulansund sein therapeutischer Einsatz an die Reisegegebenheiten wie zum Beispiel die Möglichkeit zur Kontrolle des Antikoagulationsniveaus angepasst werden.
 


© Österreichische Ärztezeitung Nr. 13-14 / 15.07.2017