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ArchivÖÄZ 2017ÖÄZ 15/16 - 15.08.2017

CIRSmedical: Fall des Monats


Sound-alike-Verwechslung: Esmolol/Esmeron

Auf der Intensivstation eines Krankenhauses kommt es im Routinebetrieb zu einer sogenannten Sound-alike-Verwechslung von Esmeron® mit Esmolol i.v.


Fälschlicherweise wurde die Betablocker-Lösung Esmolol Amomed 100mg/ml in der verordneten Dosis anstatt des Muskelrelaxans Esmeron® 10 mg/ml (Recuronium-Bromid) für die kontinuierliche Verabreichung via Motorspritze aufgezogen und angehängt; das heißt die Verabreichung wurde begonnen und für einige Minuten fortgesetzt. Eine Verwechslung der beiden sehr unterschiedlichen Arzneimittel wurde in unserem Medikationsfehler-Managementsystem bereits zuvor einmal gemeldet, jedoch unter ganz anderen Umständen. Es kam zu einem Blutdruckabfall(?) und zur Verzögerung/Unterbrechung statt Fortführung der Muskelrelaxation beim intubierten Patienten.

Als Gründe für dieses Ereignis führt die meldende Person Folgendes an: Die Packungen der beiden Arzneimittel sehen - nebeneinander betrachtet - zwar nicht wirklich ähnlich aus, Schriftbild und Wortklang sind jedoch sehr ähnlich. Eine Verwechslung bei mündlicher Anordnung, aber auch bei (hand-)schriftlicher Verordnung kann passieren, vor allem dann, wenn man sich dessen nicht bewusst ist, dass beide Arzneimittel am Stationslager vorrätig sind: Esmeron® 10 mg/ml Injektionslösung im Kühlschrank und Esmolol Amomed 100 mg/ml Infusionslösung im Parenteralia-Schrank bei Raumtemperatur. Die Verwechslung wurde relativ rasch erkannt, die laufende Esmolol-Infusion gestoppt und gegen die verordnete Esmeron-Lösung ausgetauscht, sodass der Patient dadurch keine nachhaltigen Auswirkungen zu gewärtigen hatte.

Die Take-Home-Message der meldenden Person: Auch Medikamente, die nicht ähnlich aussehen, können miteinander verwechselt werden. Optische Verwechslungen kommen zwar häufiger vor, Verwechslungen aufgrund von Hör-, Lese- oder Assoziationsfehlern können jedoch auch ein unerwartet hohes Folgenpotential zeitigen. Auf jeder Station sollte eine Liste mit jenen Medikamenten aufliegen/aushängen, die leicht miteinander verwechselt werden können, und damit das diesbezügliche Bewusstsein der Mitarbeiter darauf geschärft werden (LASA-Liste: s.u.).

Auf der betreffenden Station wurde die Sache folgendermaßen gelöst:

  1. Sofortmaßnahme: schriftliche Information (mit farbigen Abbildungen) an alle Arzneimittelanwender des Hauses, in deren Bereich die beiden Arzneimittel bisher zur Anwendung gekommen sind.
  2. Beschluss der Arzneimittelkommission: Rück-Umstellung des generischen Esmolol-Präparates auf das Original Brevibloc®, das vor einiger Zeit wegen eines Lieferengpasses auf das Generikum umgestellt werden musste.



Tipp: www.cirsmedical.at



© Österreichische Ärztezeitung Nr. 15-16 / 15.08.2017