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ArchivÖÄZ 2017ÖÄZ 15/16 - 15.08.2017

Inkontinenz: (K)ein Thema?


Harninkontinenz kommt bei rund 15 Prozent aller Frauen quer durch alle Altersgruppen vor. In der Altersgruppe 80plus sind es sogar 30 Prozent. Maximal zehn Prozent der Betroffenen suchen deswegen einen Arzt auf.
Von Eva Kaiserseder


Frauen mit sehr hohen Miktionsfrequenzen oder wiederkehrender Nykturie ordnen sich oft selbst nicht unbedingt der Inkontinenz/Overactive bladder (OAB)-Problematik zu und suchen entsprechend selten fachliche Hilfe. Univ. Prof. Hermann Enzelsberger von der Abteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe am LKH Steyr weiß, dass nur fünf bis zehn Prozent der Betroffenen überhaupt einen Arzt aufsuchen.

Aktuell sind rund 15 Prozent aller Altersgruppen von einer Harninkontinenz betroffen, in der Altersgruppe 80plus sind es sogar 30 Prozent der Frauen, erklärt Univ. Prof. Engelbert Hanzal vom Kontinenz- und Beckenbodenzentrum der Medizinischen Universität am AKH Wien. „Die weitaus häufigsten Formen bei der Harninkontinenz mit circa 90 Prozent betroffenen Patientinnen sind Stress-, Drang- und Mischinkontinenzen.“ Mit steigender Lebenserwartung in Österreich – die Prognose geht für 2050 davon aus, dass jeder Dritte älter als 65 sein wird − gewinnt die Thematik weiterhin an Bedeutung.

Stress - oder Belastungsinkontinenz etwa: Ein inkompetenter Verschlussmechanismus und eine Schwäche des Beckenbodens und/oder des Bandapparates im Beckenbereich zeichnet diese Form aus. Als klassische Risikofaktoren gelten Übergewicht, Mehrfachgeburten und/oder Geburten mit schweren Kindern, die bei der Geburt lange am Beckenboden verharrt sind. Der Harnverlust geht oft mit körperlichen Belastungen wie beispielsweise beim schweren Heben einher. Bei jungen Frauen direkt nach der Geburt zeigt sich ein erster Peak - unabhängig davon, ob sie vaginal oder per sectionem entbunden wurden. Allerdings gilt das Risiko bei vaginal Gebärenden als etwa 2,8 mal so groß, erklärt Enzelsberger. „Bei Mehrgebärenden tritt die Stressinkontinenz bei etwa 30 bis 40 Prozent der Frauen auf, wobei sich die Symptome nach spätestens einem Jahr mittels Beckenbodentraining wieder verbessert haben sollten. Wichtig ist die Therapiebegleitung durch ausgebildete Physiotherapeuten. “Hier gibt es Erfolgsraten von 50 bis 60 Prozent. Wann immer möglich sollte hier mit einer standardisierten digital vaginalen (oder rektalen) Tastuntersuchung (zum Beispiel PERFECT-Schema) kontrolliert werden, um die korrekte Muskelaktivität zu überprüfen und den Therapieerfolg anhand der Kräftigung des Levators nachweisen zu können, empfiehlt Hanzal.

Bei initial fehlender Beckenbodenkontraktion oder nach erfolglosem Training kann dieses mittels Elektrostimulation (vaginal eingeführte Sonden, die elektrische Impulse im Bereich von 30 bis 50 Hertz abgeben) unterstützt werden. Vaginalkonen können zusätzlich beim Beckenbodentraining eingesetzt werden; auch Inkontinenztampons und Urethralpessare sind entweder eine alleinige oder zusätzliche Option. Das Wirkprinzip dabei: die Anhebung der vorderen Scheidenwand zur Unterstützung des Blasenhalses.

Sehr große Erfolgsraten zeigt außerdem die Lebensstilmodifikation: Bei übergewichtigen Frauen konnte eine 60-prozentige Verbesserung der Inkontinenz bei nur zehnprozentiger Gewichtsreduktion festgestellt werden.

Die höchste Prävalenz bei der Stressinkontinenz wird allerdings bei Frauen um die Menopause beobachtet, bedingt durch die Schwächung der Beckenbodenmuskulatur und Östrogenmangel, der auch bei der Dranginkontinenz eine große Rolle spielt. Dabei werden bei der Dranginkontinenz östrogenhaltige Scheidentabletten, Scheidenzäpfchen und lokal aufgetragene Cremen eingesetzt. Sowohl bei der Stress- als auch bei der Dranginkontinenz werden vorwiegend östriolhältige Medikamente appliziert. Medikamentöse Therapien mit dem selektiven Serotonin und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer Duloxetin haben Wirksamkeit gezeigt; dadurch wird der Tonus der quergestreiften Urethramuskulatur erhöht.

Dranginkontinenz

Die andere ebenso häufig vorkommende Form der Harninkontinenz ist die Dranginkontinenz; Hauptsymptome der Overactive bladder (OAB) sind imperativer Harndrang, Harninkontinenz, erhöhte Miktionsfrequenz (mehr als acht Miktionen in 24 Stunden) und Nykturie. Besondere Obacht ist schon bei der Anamnese geboten: Eine Steigerung der Detrusorkontraktilität kann zum Beispiel auch durch parasympathomimetisch wirkende Substanzen, Prostaglandine, α- und β- adrenerge Antagonisten sowie Metoclopramid und Opioidantagonisten erfolgen. Speziell bei älteren Frauen während/nach der Menopause geht die Dranginkontinenz vielfach mit einer Scheidenhautatrophie einher. Lokale Östrogentherapien mit Östriol sind angezeigt. „Sie bewirken die Proliferation der Epithelien des Urogenitaltraktes, senken den Vaginal-pH-Wert und verbessern den Gewebeturgor durch erhöhte Vaskularisierung,“ erklärt Enzelsberger. Neben Anticholinergika kommt bei der Dranginkontinenz neuerdings der β-Adrenozeptoragonist Mirabegron zum Einsatz.

Bei 60 bis 70 Prozent der Betroffenen zeigen Anticholinergika Wirkung, allerdings sind die Nebenwirkungen ein wesentlicher Faktor für die hohe Drop- Out-Rate von rund 40 Prozent: Mundtrockenheit (20 bis 30 Prozent) und Obstipation (15 bis 20 Prozent), in geringerem Maß Akkomodationsstörungen, Tachykardie, Übelkeit und die Verschlechterung von Engwinkelglaukomen gehören dazu. Der Wirkstoff Tolterodin (Detrusitol®) zeigt hier zum Beispiel einen stärkeren Effekt auf die Blase als Oyxbutynin (wie beispielsweise Ditropan® oder Detrusan®). Kentera®, ein Oxybutynin-Pflaster, zeigt aufgrund der langsamen Wirkstoffabgabe gute Verträglichkeit, wird allerdings erst nach Versagen oraler Medikamente verschrieben. Auch die transurethrale Injektion von Botulinumtoxin in die Detrusormuskulatur oder die Implantation eines sacralen Neuromodulationsgerätes kommen in Frage.

Im Bereich der Stressinkontinenz sind operative Behandlungen der nächste Schritt, falls der Einsatz konservativer Maßnahmen nach frühestens drei Monaten keinen Erfolg bringt. Neben der Kolporrhapia anterior, die bei Stressinkontinenz ersten Grades nach wie vor gerne angewendet wird, sind Schlingen-OPs State of the Art. Es gibt sie bereits seit 1996, seit 1998 werden sie in Österreich angewendet. Sie haben die Kolposuspension, die Heilungsraten zwischen 70 und 90 Prozent hatte, aber eine höhere peri- und postoperative Morbidität aufwies, mit gleichen Erfolgszahlen weitgehend abgelöst. Die Indikationen für die Verfahren sind unterschiedlich: Die klassische retropubische TVT- (Tension-free Vaginal Tape) Operation bei Stressinkontinenz ist vor allem für jüngere Patientinnen geeignet. Dabei wird ein Prolene-Band von der Scheide aus durch die Fascia endopelvina geführt und durch das Spatium praevesicale Retzii vorgeschoben. Enzelsberger dazu: „Unsere Langzeitdaten zeigen eine Heilung bei 75 Prozent und eine Besserung bei weiteren 20 Prozent. Bei circa fünf Prozent Prozent bleibt die Situation unverändert.“ Beim transobturatorischen tape (TOP)-Verfahren werden die Nadeln mit dem Band nicht hinter der Symphyse, sondern durch die Foramina obturatoria durchgeführt. Die Lage des Bandes ist ähnlich wie bei der TVT, allerdings werden Blasenregion und kleines Becken vermieden und somit Komplikationen wie Blasenverletzung und Hämatom verringert. Dieses Verfahren wird bei älteren, adipösen oder bereits im Abdominalbereich operierten Frauen angewendet. Auch bei Mischinkontinenz kann diese Operationsmethode eingesetzt werden. Die Minischlinge – Fixierung eines 7,5 cm langen Bandes in der Fascie des M. obturatorius internus – stellt eine weitere mögliche Alternative zu TVT- und TOP-Eingriffen bei entsprechender Indikation (Stressharninkontinenz) dar.

„Die Abfolge der verschiedenen Therapien erfordert Erfahrung, Wissen und bei operativen Eingriffen Handfertigkeit. Es kann aber gesagt werden, dass vorerst die primäre konservative Therapie erfolgreich im niedergelassenen Bereich mit relativ geringem Aufwand durchgeführt werden kann“, erklärt Hanzal.



© Österreichische Ärztezeitung Nr. 15-16 / 15.08.2017