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ArchivÖÄZ 2017ÖÄZ 18 - 25.09.2017

Nephrologische Erkrankungen: Das Vorarlberger Paradoxon


Vorarlberg weist nicht nur die niedrigste Inzidenz an Nierenersatztherapien auf, sondern im Österreich-Vergleich auch die höchste Prävalenz an Personen mit einer terminalen Niereninsuffizienz - das ist das Vorarlberger Paradoxon. Bei Personen, die ein erhöhtes Risiko für chronische Nierenerkrankungen haben, sollten gezielt die Nierenparameter bestimmt werden.
Von Marlene Weinzierl

Was die Zahl der frühen Stadien bei Nierenerkrankungen anlangt, gibt es kaum gesicherte Daten für Österreich, bedauert Univ. Prof. Karl Lhotta von der Abteilung für Nephrologie und Dialyse am Landeskrankenhaus Feldkirch. „Genaue Zahlen kennen wir nur für die terminale Niereninsuffizienz“, führt er weiter aus. Der Grund: Diejenigen Patienten, die eine Nierenersatztherapie benötigen, werden im Österreichischen Dialyse- und Transplantationsregister geführt. „Und hier zeigen sich große Unterschiede in den Bundesländern mit einem starken Ost-West-Gefälle“, betont Lhotta.

Vorarlberg ist schon seit Jahren das Bundesland mit der niedrigsten Inzidenz bei der Nierenersatztherapie. So gab es beispielsweise im Jahr 2015 rund 79 Neuzugänge pro Million Einwohner, gefolgt von Kärnten mit rund 81 Neuzugängen. Auch Salzburg (100) und Tirol (111) liegen deutlich unter dem Österreich-Schnitt von 124,5 Betroffenen pro Million Einwohner, während in Oberösterreich (153), Wien (152), Steiermark (118) und Niederösterreich (117) die Zahl derjenigen, die eine Dialyse benötigen, am höchsten ist. Das Burgenland ist mit lediglich 104 Neuzugängen der positive Ausreißer im Osten Österreichs. „Ein Vorteil von Vorarlberg oder Tirol ist sicherlich, dass das Einzugsgebiet überschaubarer ist als etwa in Niederösterreich, wo die Patienten auch in mehr Versorgungszentren betreut werden“, erklärt Univ. Prof. Gert Mayer von der Universitätsklinik für Innere Medizin IV der Medizinischen Universität Innsbruck. In Vorarlberg wiederum erfolgt der Zugang zur Nierenersatztherapie sowie die gesamte im Zuge der Transplantation erforderlichen Vorsorge und Nachsorge ausschließlich über die Nephrologie und Dialyseabteilung am LKH Feldkirch. „Das macht die Planung einfacher, erleichtert den Überblick und sorgt für eine gute Qualität der Patientenversorgung“, wie Lhotta ausführt.

Unterschiedlicher Lebensstil

Ein weiterer „Ausschlag gebender Faktor“ (Mayer) ist der unterschiedliche Lebensstil in den verschiedenen Regionen Österreichs. Eine diesbezügliche Studie vor einigen Jahren hat gezeigt, dass es bei der Anzahl der Dialysepatienten mit einer genetisch bedingten Nierenerkrankung keinen Unterschied zwischen West und Ostösterreich gibt. Gleichzeitig hat man jedoch herausgefunden, dass in Westösterreich – speziell in Tirol – viel weniger Patienten unter Diabetes mellitus oder Hypertonie leiden. Das hat zur Folge, dass es dort auch seltener zum Auftreten von fortgeschrittenen Nierenerkrankungen kommt. Darüber hinaus zeigt die Studie einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Adipositas und der Notwendigkeit einer Dialyse bei Patienten mit Diabetes mellitus. Dass man Diabetes mellitus bekämpfen müsse, sei bekannt. Aber: „Nierenerkrankungen kommen doppelt so häufig vor und sind doppelt so gefährlich wie Diabetes mellitus“, betont Lhotta. Und weiter: „Es gibt keinen stärkeren Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse als chronische Nierenerkrankungen.“ Beim Risikomanagement wiederum gehe es deshalb vor allem um Herz- Kreislauf-Erkrankungen: Das Hauptproblem dabei ist nicht, dass sich die Nierenfunktion verschlechtert und die Betroffenen dialysepflichtig werden, sondern „dass das kardiovaskuläre Ereignis eintritt, bevor der Patient an die Dialyse kommt“. Deshalb müsse man das Frühstadium einer Nierenerkrankung rascher diagnostizieren. „Zehn bis zwölf Prozent der Bevölkerung sind betroffen“, so Lhotta. Allerdings benötigen nur Patienten mit einer fortgeschrittenen Nierenerkrankung einen Spezialisten, während sich „90 Prozent der Nephrologie in der allgemeinmedizinischen oder internistischen Praxis abspielen“, weiß der Experte.

Deshalb bedarf es einer verbesserten Kommunikation mit dem niedergelassenen Bereich und einer besseren Information, wie man Risikopatienten erkennt, sind sich die beiden Experten einig. Bei Personen, die ein erhöhtes Risiko für chronische Nierenerkrankungenaufweisen – bei Diabetes mellitus, Adipositas oder Hypertonie – sollten gezielt die Nierenparameter gescreent werden (Serumkreatinin, glomeruläre Filtrationsrate und Albumin-Kreatinin-Quotient im Harn). Gerade letzterer werde – so die Ansicht von Lhotta – heute „viel zu selten“ ermittelt. „Dabei stellen wir bei jedem Dritten bis Fünften aus dieser Risikogruppe eine chronische Nierenerkrankung fest. Und das bereits mit sehr simplen Tests.“ Im Vorjahr gab es beispielsweise in Vorarlberg acht Lebend-Nierenspenden; sechs davon waren präemptiv. Lhotta dazu: „Das war bis jetzt noch nie der Fall und ist nur möglich, wenn die Betroffenen rechtzeitig zu uns geschickt werden.“

Dass alle Bundesländer mit ähnlichen Problemen kämpfen, das vermutet Mayer: eine eher geringe Akzeptanz der Vorsorgeuntersuchung und noch nicht gut strukturierten Früherkennungsprogrammen. Mit dem in der Steiermark initiierten Projekt „Niere 60/20“ sollen hier Verbesserungen erzielt werden. Mittlerweile wurde diese Initiative auch in Vorarlberg und Kärnten in den Landeszielsteuerungskatalog aufgenommen, Tirol ist noch in der Planungsphase. Mayer: „Erst wenn diese Maßnahmen flächendeckend umgesetzt werden, ist man einen Schritt weiter.“

In Vorarlberg besuchen Spezialisten des Nephrologischen Zentrums im Zuge des Programms „Gesunde Niere Vorarlberg“ die einzelnen Bezirke, um die niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen im Rahmen von Fortbildungen auf die Wichtigkeit der Früherkennung bei Angehörigen der Risikopopulation hinzuweisen. Wie erste Erfahrungen zeigen, sind solche Informationsveranstaltungen wesentlich effizienter als Flyer und Plakate, die auch im Zuge der Aktivitäten versendet wurden. „Man kann Ärzten und Betroffenen das Thema in Diskussionen viel besser näherbringen und auf Fragen eingehen“, macht Lhotta auf diesen ganz speziellen Aspekt aufmerksam. Die Gebietskrankenkasse übernimmt außerdem die Kosten für die Laboruntersuchung bei Risikopatienten. Ob das Angebot auch angenommen wird, müsse abgewartet werden.

Vorarlberg weist nicht nur die niedrigste Inzidenz an Patienten mit Nierenersatztherapie auf, sondern hat im Österreich-Vergleich auch die höchste Prävalenz von Personen mit einer terminalen Niereninsuffizienz. „Das ist das Vorarlberger Paradoxon“, sagt Lhotta. Es lässt sich mit der hohen Anzahl an Menschen in Vorarlberg, die eine Nierentransplantation hinter sich haben, erklären. Zum Vergleich: Während es in Österreich pro Million Einwohner 568 Nierentransplantierte gibt, sind es in Vorarlberg mehr als 700. Das sei auch weltweit betrachtet ein „Spitzenwert“, betont Lhotta.

Im Westen gibt es jedoch noch ein weiteres Spezifikum: Der Gesundheitsstatus derjenigen, bei denen mit einer Dialyse begonnen werden muss, ist ganz generell besser als in Ostösterreich. Da die Betroffenen seltener unter kardiovaskulären Erkrankungen leiden, weisen sie ein besseres Gesamtüberleben an der Dialyse auf. Vorarlberg hat außerdem einen sehr hohen Anteil an Peritonealdialysen. Österreichweit ist die Zahl derjenigen, die mit einer Dialyse beginnen, in den letzten Jahren rückläufig. Das dürfte bereits auf die Präventionsmaßnahmen zurückzuführen sein, vermutet Mayer. Dennoch steigt die Zahl der Dialysepflichtigen - aufgrund des verbesserten Gesamtüberlebens - leicht an. Die Situation könnte sich in den nächsten Jahren noch weiter zuspitzen: Wenn die Babyboomer in den nächsten Jahren das Alter erreichen, in dem sie dialysepflichtig werden könnten. „Wir befürchten, dass dann die Zahlen wieder dramatisch steigen werden“, so Mayer abschließend.



© Österreichische Ärztezeitung Nr. 18 / 25.09.2017