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ArchivÖÄZ 2017ÖÄZ 20 - 25.10.2017

Pneumonie bei älteren Menschen: Untypische Symptomatik


Nahezu ein Drittel aller älteren Menschen hat im Rahmen einer Pneumonie kein Fieber. Eine plötzlich auftretende Funktionsstörung oder ungeklärte Verhaltensänderung ist jedoch immer ein möglicher Hinweis auf eine Infektion. Ein weiterer wichtiger Faktor bei älteren Menschen: die Malnutrition – auch in unseren Breiten. Von Marlene Weinzierl


Je älter der Patient ist, umso schwerer ist der Verlauf einer Pneumonie und umso eher treten Komplikationen auf. Während bei unter 30-Jährigen die Mortalität der Pneumonie 1,5 Prozent beträgt, liegt sie bei Menschen über 65 Jahre bei etwa 30 Prozent, berichtet Univ. Prof. Horst Olschewski von der Abteilung für Pulmonologie an der Medizinischen Universität Graz. Wobei: Diese Zahlen umfassen auch Personen mit Demenz oder einem Karzinom in fortgeschrittenem Stadium.

Die klassischen Merkmale einer Pneumonie wie Husten, Fieber oder Atemnot treten nicht bei jedem Patienten auf. Univ. Prof. Rosa Bellmann-Weiler von der Universitätsklinik für Innere Medizin IV der Medizinischen Universität Innsbruck weist jedoch darauf hin, dass man vor allem bei alten Menschen auf atypische Beschwerden achten muss: Eine plötzlich auftretende Funktionsstörung oder ungeklärte Verhaltensänderung ist bei älteren Menschen immer ein Alarmsignal und ein möglicher Hinweis auf eine Infektion. Dazu zählen beispielsweise ein veränderter mentaler Zustand, Verwirrtheit oder Lethargie, aber auch eine neu diagnostizierte Tachykardie, Schwindel oder Stürze. Dazu kommt, dass die Betroffenen häufig über unspezifische Symptome wie Müdigkeit oder Bauchschmerzen klagen. Ein wichtiger Punkt ist auch Malnutrition. Bellmann-Weiler dazu: „Man darf nicht unterschätzen, wie viele alte Menschen auch in unseren Breiten mangelernährt sind.“ Und Olschewski ergänzt: „Viele alte Menschen können nicht mehr selbst kochen oder haben einfach keinen Appetit.“ Dies hat zur Folge, dass die Infektabwehr nur noch auf niedrigem Niveau funktioniert.

Bis zu ein Drittel der Patienten über 65 Jahre hat bei einer akuten Infektion kein Fieber. Laut den Experten haben ältere Menschen generell eine um etwa 0,8°C niedrigere Basaltemperatur. Steigt diese um zumindest 1,5°C an, „handelt es sich bereits um eine febrile Reaktion“, erklärt Bellmann-Weiler. Nur ein Teil der älteren Patienten klagt über Schüttelfrost und Atemnot, nur wenige haben Pleuraschmerzen und immerhin zehn Prozent zeigen überhaupt keine Symptomatik. Ein hohes Risiko haben ältere Personen mit pulmonalen Vorerkrankungen wie COPD, die nicht selten erstmals über eine Pneumonie symptomatisch wird, weiß Olschewski.

Besonders gefährdet sind auch multimorbide Patienten, die unter Diabetes mellitus leiden oder eine Immunsuppression erhalten, besonders Kortison. Patienten mit Schluckstörungen und Aspirationsneigung haben ebenso ein erhöhtes Risiko, an einer Pneumonie zu erkranken wie Personen mit Herzinsuffizienz. „Bei diesen Personengruppen sollte man immer an eine Pneumonie denken“, betont Olschewski. Obligat ist die Auskultation – nicht nur am Rücken, sondern auch im Bereich des Brustkorbs, weil Pneumonien in der Lingula und im Mittellappen ansonsten nicht entdeckt werden können. Feuchte Rasselgeräusche bei einem alten Menschen weisen – auch ohne Husten oder Fieber– auf eine Pneumonie hin.

Goldstandard der Diagnose ist immer noch das Röntgen. Bei der Therapie sind besonders die Anpassung der Dosierung sowie ein rascher Beginn der Antibiotikatherapie wichtig. „Jede verlorene Stunde erhöht die Mortalität“, sagt Olschewski. Die initiale antibiotische Therapie sollte jedenfalls Pneumokokken abdecken; sie sind die häufigsten Erreger einer Pneumonie bei alten Menschen. Therapie der ersten Wahl ist in vielen Fällen Penicillin mit Beta-Lactamase-Inhibitoren, ambulant bieten sich auch Cephalosporine oder Gyrasehemmer an.

Polymedikation und Interaktionen

Bei älteren Patienten ist Polymedikation ein großes Thema. „Ein Antibiotikum, das nicht dreimal am Tag eingenommen werden muss, fordert hohe Compliance seites der Patienten“, unterstreicht Bellmann-Weiler. Auch müssen Interaktionen und mögliche Nebenwirkungen beachtet werden. Makrolide verändern beispielsweise die metabolische Clearance von Digitalis, so die Expertin. Bei Einnahme von Antacida wiederum muss auf eine gute Resorption des Antibiotikums geachtet werden. Nach zwei Tagen sollte eine erste Kontrolle stattfinden: Zeigt sich keine Besserung, ist eine Überweisung ins Spital notwendig. Besteht die Pneumonie über einen längeren Zeitraum, sollte eine Tuberkulose ausgeschlossen werden, da es im Alter zu einer Reaktivierung kommen kann.

Daten belegen, dass Patienten über 65 Jahre, die einmalig gegen Pneumokokken geimpft werden, seltener an einer Pneumonie erkranken. Seit einigen Jahren steht mit Prevenar 13 ein polyvalenter, gut gegen Pneumokokken wirksamer Impfstoff zur Verfügung, betont Olschewski: „Alle Menschen über 50 Jahre sollten sich einmalig damit impfen lassen.“

Ambulant oder stationär?

Um den Schweregrad der Pneumonie abzuschätzen, bietet sich der CRB-65-Index an:

C – Confusion: Ist der Patient verwirrt?
R – Respiratory Rate: Atemfrequenz ≥ 20
B – Blutdruck: < 90/60 mmHg
65: Alter über 65 Jahre

Sind zwei von vier Punkten erfüllt, sollte der Betroffene in ein Spital eingewiesen werden; ab drei Punkten besteht ein hohes Mortalitätsrisiko.

 

 

© Österreichische Ärztezeitung Nr. 20 / 25.10.2017