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ArchivÖÄZ 2017ÖÄZ 21 - 10.11.2017

CIRSmedical: Technischer Defekt bei Dialyse


Im Rahmen einer Dialyse mit Citrat-Antikoagulation kommt es bei einem Mann in der Intensivpflege im Routinebetrieb eines Krankenhauses an einem Wochentag zu einem Zwischenfall, wie ein Arzt mit mehr als fünf Jahren Berufserfahrung berichtet.

Bei einem Mann mit einem akuten Nierenversagen (Altersgruppe zwischen 71 und 80 Jahren) war die Indikation zu einer kontinuierlichen CVVHD mit Citrat Antikoagulation gegeben. Bei der routinemäßigen Blutgaskontrolle circa fünf Minuten nach Dialysebeginn war bereits eine Hypocalciämie (ionisiertes Ca 0,92) zu sehen. In der vorgezogenen Verlaufskontrolle nach drei Stunden: iCa 0,79. Calciumsubstitution deutlich erhöht laut Richtlinien; kurzfristige Verlaufskontrolle nach 1,5 Stunden: iCa 0,59. Daraufhin Abbruch der Dialyse, Gabe von iv Calcium. Die meldende Person nennt als wahrscheinlichste Ursache für das Ereignis einen Knick im Calcium-zuführenden Schlauch; dieser Knick war offensichtlich nicht komplett, weshalb das Gerät nicht alarmierte. Das Personal wird über diesen Fehler im Rahmen der Abteilungsbesprechungen informiert; die Meldung an den Hersteller der Dialysemaschine beziehungsweise des Schlauchsets wird erfolgen.

Als besonders ungünstig wird erwähnt: Blutgaskontrollen sind vom zeitlichen Rahmen auf medizinische Ereignisse ausgerichtet; sie eignen sich nicht, um einen technischen Fehler mit der auf medizinische Probleme ausgelegten Frequenz frühzeitig zu erkennen.

Feedback des CIRS-Teams/Fachkommentar

Lösungsvorschlag bzw. Fallanalyse: Beim ersten Auftreten einer Hypocalciämie (systemisch ionisiertes Calcium) in der Blutgasanalyse (Entnahme meistens aus liegendem Arterienkatheter beziehungsweise zentral venösen Katheter) unter 1,12 mmol/l ist als erste Maßnahme die sorgfältige Kontrolle des Schlauchsystems erforderlich. Mit der durchgeführten Kontrolle des Schlauchsystems kann ein Abknicken oder Verdrehen beziehungsweise eine Einengung des Calcium führenden Schlauches rasch erkannt werden. Ebenfalls ist eine Überprüfung auf Dichtheit durchzuführen. Bei korrektem Schlauchsystem und weiter bestehender Hypocalciämie sind nach ärztlicher Anordnung die Einstellungen der Calciumsubstitution am Medizinprodukt zur kontinuierlichen Nierenersatztherapie vorzunehmen. Eine engmaschige Kontrolle, ein- bis zweistündlich, des systemisch ionisierten Calcium, durch die Blutgasanalyse ist indiziert (nach ärztlicher Anordnung).

Rechtliche Gegebenheiten: Die Schulungen der Mitarbeiter im Rahmen der Anwendung einer Hämodialyse müssen nach dem §83 des Medizinproduktegesetzes nachweislich aufliegen.

Gefahren-/Wiederholungspotential: Eher gering aufgrund von regelmäßigen Mitarbeiterschulungen und durch Veröffentlichung der Stellungnahme. Dadurch wird eine Sensibilisierung und damit erhöhte Achtsamkeit auf diese eventuell auftretende Thematik (Abknicken oder Verdrehen beziehungsweise Einengung des Calcium führenden Schlauches) erreicht.

Sonstige Anmerkungen: Die Entwicklung beziehungsweise der Einsatz eines multiprofessionellen Standards zur Hämodialyse mit Citrat-Antikoagulation und regelmäßig durchgeführten Schulungen kann eine qualitätsgesicherte Anwendung gewährleisten.


ExpertIn des Krankenhaus Hietzing/Wien
(Aspekt Pflege)


Tipp: www.cirsmedical.at




© Österreichische Ärztezeitung Nr. 21 / 10.11.2017