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ArchivÖÄZ 2017ÖÄZ 4 - 25.02.2017

Kranke Kinder: Unkooperative Patienten


Bei Kindern gehören Bauchschmerzen, Fieber und Infekte zu den häufigsten Gründen, wieso ein Arzt aufgesucht wird. Entscheidende Hinweise zur Genese der Erkrankung gibt es oft nur dann, wenn insgesamt die Körperhaltung des kleinen Patienten in die Diagnostik miteinbezogen wird. Von Marlene Weinzierl


Bei der Behandlung von Kindern darf nicht auf Krankheiten vergessen werden, die bei erwachsenen Patienten nicht (mehr) oder kaum noch auftreten“ – darauf macht Univ. Prof. Karl Zwiauer von der Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde am Universitätsklinikum St. Pölten aufmerksam. Dazu zählen beispielsweise die meisten Infektionskrankheiten wie Masern, Mumps, Röteln und Herpes-Infektionen wie Varizellen oder Cytomegalie. „Kinder sind keine kleinen Erwachsenen und Jugendliche sind keine großen Kinder“, betont der Experte einmal mehr. So unterscheiden sich Erkrankungen von Kindern und die klinische Präsentation ihrer Symptome oft massiv von jenen Erwachsener, besonders bei Säuglingen und Kleinkindern.

Als Beispiel für unterschiedliche Symptomatik nennt Zwiauer den Harnwegsinfekt: „Bei Erwachsenen ist die Dysurie ein fast klassisches Symptom. Bei Kindern äußert sich der Infekt hingegen oft nur durch Fieber.“ Ebenso kann sich eine Meningitis im Säuglings- und Kleinkindesalter komplett anders präsentieren als bei Erwachsenen. Typische Symptome sind bei letzteren starke Kopfschmerzen und Nackensteifigkeit, während Kinder oft kein Kopfweh hätten, sondern lediglich nichts mehr trinken und wimmern. Petechiale Blutungen an den Unterschenkeln könnten Hinweise für das Vorliegen einer Meningitis sein, ergänzt Univ. Prof. Thomas Frischer von der Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde im Wilhelminenspital in Wien. Ebenso klagen die Kinder für gewöhnlich nicht über Atemnot, weshalb man bei einer erhöhten Atemfrequenz „den gesamten Körper betrachten und auf thorakale Einziehungen achten muss“, die bei Asthmaanfällen auftreten können.

Da Kinder zumeist „unkooperative Patienten“ (Frischer) sind, die sich nicht gern untersuchen lassen und die Fremd-Anamnese durch die Eltern das Erkennen von Symptomen erschwert, ist es speziell bei Fieber oder Atemwegsbeschwerden notwendig, das Kind bei der Untersuchung gänzlich zu entkleiden. Oft gibt nur die genaue Analyse der gesamten Körperhaltung des kleinen Patienten die entscheidenden Hinweise zur Genese der Erkrankung, betonen die Experten unisono.

Bei Kindern sind Infekte, Bauchschmerzen und Fieber die häufigsten Gründe, wieso ein Arzt aufgesucht wird, berichtet Univ. Prof. Josef Schwingshandl, Facharzt für Kinder- und Jugendheilkunde in Leibnitz in der Steiermark. „Bei der Diagnostik und Therapie ist es allerdings ein gravierender Unterschied, ob der Patient ein fünf Wochen altes Baby oder ein fünfjähriges Kind ist, weshalb der Fokus bei der Behandlung von Kindern immer auf das Alter und die jeweilige Entwicklungsstufe gelegt werden muss“, so der Experte. Zur erfolgreichen Behandlung von Säuglingen gehört laut Frischer auch immer eine Schwangerschaftsanamnese, denn: „kommt es in der Schwangerschaft zu Erkrankungen oder einem verspäteten Blasensprung, könnten Neugeborene mit einer gewissen Latenzzeit schwer erkranken.“

Egal ob Otitis media oder Angina tonsillaris – besonders kleinere Kinder lokalisieren ihre Schmerzen zumeist im Bauch. „Ein wichtiger Bereich sind auch chronisch rezidivierende Bauchschmerzen beim Kindergarten- und Schulkind, die fast immer biopsychosozialer Natur sind“, erläutert Schwingshandl.

Häufige pädiatrische Fragestellungen*

Bauchschmerzen

  • Schmerzen in der Periumbilikalregion sind klassisch für eine Nabelkolik, die gehäuft morgendlich (beispielsweise vor Schulbeginn) auftritt. Sie ist nicht organischer Ursache, sondern stressbedingt.
  • Eine Appendizitis tritt viel seltener auf als allgemein angenommen. Hilfestellung bei der Diagnostik bietet die Aufforderung an das Kind zu hüpfen: Starke Bauchschmerzen aufgrund des Hüpfvorgangs weisen auf eine begleitende Peritonitis hin, was den Verdacht auf eine Appendizitis erhärtet.
  • Bei Bauchschmerzen im Oberbauch verbunden mit Übelkeit muss eine bei Kindern eher selten vorkommende Gastritis durch Helicobacter pylori ausgeschlossen werden.
  • Bauchschmerzen in Verbindung mit Kopf- und Halsschmerzen sind die klassischen Symptome einer Angina tonsillaris. Allerdings kann eine Angina bei Kindern auch ohne Halsschmerzen auftreten und sich in Form von Bauchschmerzen in Kombination mit Übelkeit, Erbrechen und einem deutlichen Temperaturanstieg äußern.


Übelkeit, Erbrechen, Durchfall

  • Bei „gewöhnlichem“ Brechdurchfall aufgrund einer Infektion muss der Schweregrad der Dehydratation ermittelt werden: leicht: Gewichtsabnahme < drei Prozent mittelgradig: Gewichtsabnahme = acht Prozent schwer: Gewichtsabnahme > zehn Prozent.
  • Eine Halonierung der periorbitalen Region, trockene Windeln und keine Tränen sind weitere Hinweise auf ein starkes Flüssigkeitsdefizit, aufgrund dessen eine Spitalseinweisung in Betracht gezogen werden muss.
  • Bei Säuglingen können Übelkeit und Erbrechen Hinweise für eine Pylorusstenose sein.
  • Man sollte bei den kleinen Patienten aber auch an eine Kuhmilch-Protein- Allergie denken.
  • Bei größeren Kindern wiederum können oft psychosomatische Probleme die Ursache sein.
  • Vom Zentralnervensystem ausgehende Erkrankungen wie Migräne oder vestibulärer Schwindel mit Erbrechen werden oft bei jungen Mädchen beobachtet.


Fieber

  • Die Temperaturmessung hat bei Säuglingen und Kleinkindern rektal zu erfolgen. Ab 38,5 Grad sind fiebersenkende Maßnahmen mittels Paracetamol (Zäpfchen) oder Ibuprofen (Saft oder Zäpfchen) angezeigt; bei Bedarf beide Substanzen abwechselnd.
  • Bei kleinen Kindern, die abgesehen vom Fieber keine zusätzlichen Symptome aufweisen, muss immer ein Harnwegsinfekt ausgeschlossen werden.
  • Anomalien der Harnwege sind vor allem bei neugeborenen Mädchen eine häufige Ursache für Fieber als alleiniges Symptom.
  • Eine sehr häufige Erkrankung bei Säuglingen im Alter zwischen sechs und zwölf Monaten ist das Exanthema subitum: „Dreitagefieber“ durch Infektion mit dem humanen Herpes-Virus Typ 6 (HHV-6). Wichtig: konsequente Fiebersenkung (Fieberkrämpfe); diagnostisch der Ausschlag nach dem Abfiebern.


Husten

  • Bei unkomplizierten Atemwegsinfekten ist sehr oft die mukoziliäre Clearance gestört. Symptombehandlung mittels Hustensaft ist wirkungslos, kodeinhaltige Hustensäfte sind seit 2015 bei Kindern unter zwölf Jahren kontraindiziert. Tee und Einsatz von Luftbefeuchtern werden als nicht-medikamentöse Alternativen empfohlen.
  • Husten kann ein Hinweis auf eine Pneumonie sein, wenn er in Kombination mit Fieber, erhöhter Atemfrequenz, inspiratorischen, knisternden Rasselgeräuschen und schlechter Sauerstoffsättigung auftritt.
  • Ab dem Kindergartenalter bei Husten auch an Asthma denken.
  • Hat ein hustender Säugling zusätzlich eine beschleunigte Atmung und Atemaussetzer sowie eine leichte Zyanose, sind dies Anzeichen einer RSV-Infektion, die einer sofortigen stationären Aufnahme erfordert.


Stürze und Unfälle

  • Bei einem Sturz aus einer Höhe von weniger als 90 Zentimeter ist die Wahrscheinlichkeit eines intrakraniellen Schadens gering, sofern das Kind nur kurz geweint hat, nicht erbricht und nicht schläfrig wird. Ein hohes Risiko besteht, wenn das Kind mehrmals oder über längere Zeit erbrechen muss, neurologische Ausfälle hat oder sechs Stunden nach dem Unfall noch schläfrig ist oder bewusstlos wird.
  • Bei allen Traumen oder Stürzen ist immer auch daran zu denken, dass es sich um Misshandlung oder sexuellen Missbrauch handeln kann. Die Prävalenz ist hoch: 18 Prozent der Mädchen und acht Prozent der Knaben werden sexuell missbraucht. Hilfreich ist es, das Verhalten des Kindes mit jenem bei alltäglichen Verletzungen zu vergleichen, um Rückschlüsse ziehen zu können.


Übergewicht
Übergewicht hängt mit der Ernährung und der genetischen Disposition zusammen, hat jedoch niemals thyreoidale Ursachen. Leicht erhöhtes TSH ist nicht die Ursache für sondern die Folge von Übergewicht und daher bei Kindern in der Regel keine Indikation für die Gabe von Schilddrüsenhormonen.


*) Quelle: Univ. Prof. Thomas Frischer, Wilhelminenspital Wien/Univ. Prof. Josef Schwingshandl, Leibnitz/Univ. Prof. Burkhard Simma, LKH Feldkirch/Univ. Prof. Karl Zwiauer, Universitätsklinikum St. Pölten


Dos und Don’ts

Im Umgang mit pädiatrischen Patienten kann es hilfreich sein, folgende Punkte zu beachten:

  • von vorne auf das Kind zugehen – nicht von hinten;
  • das Kind bei Bedarf ganz ausziehen;
  • im Zuge der Untersuchung auf warme Hände achten;
  • mit dem Kind – wenn möglich – selbst kommunizieren, anstatt (nur) die Eltern zu befragen;
  • einen bevorstehenden Schmerz ankündigen;
  • sich von den Eltern bei der Untersuchung nicht zur Eile zwingen lassen.

Darüber hinaus plädiert Univ. Prof. Burkhard Simma von der Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde am LKH Feldkirch für eine offene Form der Kommunikation mit den Eltern, im Zuge derer Befunde erläutert und weitere Untersuchungen immer begründet werden. Wie der Experte betont, sollte auf Antibiotika „weitestgehend“ verzichtet werden; in der Regel sei eine konservative und/oder Schmerztherapie angezeigt. Simma weiter: „Man darf auch einmal die Entwicklung der kommenden 48 Stunden abwarten, bevor man weitere medikamentöse Maßnahmen ergreift.“




© Österreichische Ärztezeitung Nr. 4 / 25.02.2017