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ArchivÖÄZ 2017ÖÄZ 4 - 25.02.2017

Onychomykose: Immer mehr Kinder betroffen


Nahezu jeder zweite über 50-Jährige leidet unter Pilzinfektionen des Nagels. Obwohl Kinder und Jugendliche prinzipiell deutlich seltener erkranken, tritt die Onychomykose auch bei Kindern immer häufiger auf. Da eine Spontanheilung kaum zu erwarten ist, sollte eine dreimonatige systemische Behandlung erfolgen, mit der Heilungsraten von bis zu 100 Prozent erzielt werden können. Von Marion Huber


Die Wahrscheinlichkeit, an einer Onychomykose zu erkranken, nimmt mit zunehmendem Lebensalter zu“, erklärt Univ. Prof. Gabriele Ginter-Hanselmayer, Leiterin der Spezialeinrichtung für Mykologie und Nagelerkrankungen an der Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie in Graz. „Laut Schätzungen in den USA sind in der zweiten Lebenshälfte, also etwa ab dem 50. Lebensjahr, sogar bis zu 50 Prozent der Bevölkerung von einer Pilzinfektion des Nagelorgans betroffen“, präzisiert sie. Obwohl Kinder und Jugendliche deutlich seltener erkranken, tritt die Onychomykose seit Jahren „mit steigender Tendenz“ auch schon im Kindesalter auf. Insgesamt sind rund 5,5 Prozent der Weltbevölkerung betroffen, in West- und Zentraleuropa zehn bis 20 Prozent.

Rund die Hälfte aller Nagelerkrankungen ist auf Infektionen zurückzuführen – davon 30 bis 50 Prozent auf Pilzinfektionen des Nagelorgans. Verursacht wird Onychomykose vorwiegend durch Dermatophyten und Candida-Arten, wobei in 60 bis 80 Prozent Dermatophyten wie Trichophyton (T.) rubrum sowie T. interdigitale und T. tonsurans Auslöser sind. Zehennägel sind von der Infektion viermal häufiger betroffen als Fingernägel mit einer geschlechtsspezifischen Häufung bei Männern. Ist eine Infektion der Fingernägel vorhanden, geht sie meist mit jener der Zehennägel einher oder entwickelt sich im Anschluss. Die Infektion kann die Nagelplatte in sämtlichen Bereichen – distal, lateral, proximal oder superfiziell – betreffen. Die Klassifikation kann klinisch oder ätiologisch erfolgen. Unterschieden wird zwischen folgenden Formen:

Distolaterale subunguale Onychomykose
Mit rund 90 Prozent der Fälle ist sie laut der Expertin die mit Abstand häufigste Form: „Dabei beginnt die Pilzinfektion subungual, das heißt unter der distalen Nagelkuppe und schreitet langsam, aber stetig nach proximal fort.“ Unbehandelt kann die distolaterale subunguale Onychomykose nach einigen Jahren als totale dystrophische Onychomykose enden.

Proximale subunguale Onychomykose
Bei dieser Form dringen die Pilzerreger über die Haut des Nagelfalzes in die Nagelmatrix und die Nagelplatte ein; von dort breiten sie sich langsam in Richtung Nagelspitze aus.

Leukonychia trichophytica oder weiße superfizielle Onychomykose
Charakteristisch für diese Form ist – wie der Name schon sagt – eine weißliche Verfärbung des Nagels. Meist wird sie durch T. interdigitale hervorgerufen.

Endonyx-Onychomykose
Es zeigt sich eine milchige weiße Verfärbung der Nagelplatte, aber im Gegensatz zur distolateral-subungualen Onychomykose gibt es oft keine Anzeichen für eine Nagelzerstörung.

Dystrophische Onychomykose
Diese Form kann sich sekundär aus jeder subungualen Onychomykose entwickeln oder tritt primär bei der chronischen mukokutanen Candidose auf. Dabei werden Aufbau und Funktion des Nagels erheblich geschädigt, stark verändert und eventuell sogar zerstört.

Candida-Onychomykose
Diese Form wird vorwiegend durch Hefepilze der Gattung Candida, insbesondere durch Candida albicans, hervorgerufen. Sie äußert sich durch eine chronische Entzündung des Nagelfalzes, eine unregelmäßige Struktur der Nagelplatte und grün-bräunliche Verfärbungen des Nagels.

Abgesehen vom höheren Alter, das die Entstehung einer Onychomykose begünstigt, gelten auch chronisch repetitive Traumen etwa durch Fußballspielen oder Balletttanzen, orthopädische Fußfehlhaltungen oder okklusives Schuhmaterial als weitere Prädilektionsfaktoren. Vermehrt sind auch Menschen mit Durchblutungsstörungen, metabolischen Problemen und Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus betroffen. Bei Diabetes-Patienten ist das Risiko, an einer Pilzinfektion zu erkranken, doppelt bis dreimal so hoch wie bei gesunden Menschen. In mehreren Studien wurde außerdem eine familiäre Neigung und genetische Veranlagung festgestellt, die laut Ginter-Hanselmayer bislang nicht näher definiert werden konnte.

Diagnostik durch Pilzbefund

Eine Pilzinfektion der Nagelplatte kann sich in einer Verdickung sowie grau-weiß-gelben Verfärbung oder einer sogenannten Holundermark-artigen Destruktion der Nagelplatte bis hin zur Auflösung der Nagelplatte manifestieren. Neben einer umfassenden Inspektion des Nagels und des umliegenden Bereichs sollte jede Nagelpathologie diagnostisch durch einen Nativbefund, also eine Sofort-Diagnostik, und eine Pilzkultur abgeklärt werden, wie Ginter-Hanselmayer ausführt: „Die Veränderungen können klinisch dem Bild der Nagelpsoriasis ähneln – und vice versa. Zum Ausschluss beziehungsweise zur Bestätigung einer richtigen Diagnose ist unbedingt ein Pilzbefund angezeigt.“

Beim Nativbefund wird ein Nagelgeschabsel, das distal subungual und soweit wie möglich proximal von der Nagelveränderung abgenommen werden soll, unter dem Mikroskop auf das Vorliegen von Konidien und Hyphen untersucht. Zur Visualisierung muss das Geschabsel zuvor 15 bis 30 Minuten in 20- bis 30-prozentige Kalilauge eingelegt werden. Zur Kultivierung wird ein Teil des Nagelgeschabsels auf einen konventionellen Agar (zum Beispiel Sabouraud-Glukose-Agar) aufgebracht und über zwei bis drei Wochen bei Zimmertemperatur auf ein mögliches Kulturwachstum beobachtet. Bei einem positiven Direktpräparat und Wachstum von Dermatophyten handelt es sich um eine eindeutig nachgewiesene Onychomykose. Bei einem positiven Direktpräparat und fehlendem Kulturwachstum ist zumeist der Dermatophyt nicht gewachsen; man kann aber ebenso von einer Onychomykose durch Schimmelpilze ausgehen.

Laut Ginter-Hanselmayer müssen bei jeder Nagelpathologie eine Nagelpsoriasis, ein Lichen planus (Lichen der Nägel allein möglich) sowie verschiedene Formen einer Onychodystrophie wie etwa eine Trachyonychie oder ein „Yellow-nail-Syndrom“ ausgeschlossen werden. „Das unterstreicht noch einmal die Bedeutung des Pilzbefundes.“

Therapie meist systemisch

Für die Heilung einer Onychomykose ist meistens eine systemische antimyzetische Therapie notwendig, weiß die Expertin: „Nur bei inzipientem oder ganz distalem Befallsmuster der Nagelplatte kann eventuell eine Heilung mit topischer Therapie allein erreicht werden.“ Eine Spontanheilung ist bei einer Onychomykose jedenfalls nicht zu erwarten. Wenn möglich sollte zur Reduktion der Infektionslast eine mechanische Entfernung der betroffenen Nagelsubstanz angestrebt werden. Dies kann mittels Maniküre oder Pediküre oder durch Avulsion mittels Applikation einer 40-prozentigen Harnstoffsalbe erfolgen.

Die lokale Therapie beinhaltet das tägliche, regelmäßige und langzeitige Auftragen eines Antimykotikumhältigen Nagellacks oder einer entsprechenden Lösung auf die betroffenen Nägel. „In aller Regel kommen der topischen Behandlung nur unterstützender, oder aber nach Abheilung der Onychomykose präventiver Charakter zu“, führt sie weiter aus.

Zur systemischen Therapie stehen mehrere Substanzen zur Verfügung, wobei sich die Wahl nach der Art des Erregers richtet. Zum einen werden Antimykotika aus der Gruppe der Allylamine (Terbinafin), zum anderen synthetische Triazole (Itraconazol und Fluconazol) eingesetzt. Ginter-Hanselmayer präzisiert: „Erfahrungsgemäß ist eine Therapiedauer über drei Monate indiziert. Je nach Dosierung, klinischem Befallsmuster und therapeutischem Ansprechen sind verschiedene Modifikationen möglich.“

Im Allgemeinen liegen die Heilungsraten nach einer adäquaten Therapie bei Fingernagel-Onychomykose laut Ginter-Hanselmayer erfahrungsgemäß bei 90 bis 100 Prozent, bei Zehennagel-Onychomykose realistisch zwischen 50 und 80 Prozent. Die Rezidivrate wird mit etwa 15 Prozent beziffert, wobei sich in der Literatur divergierende Angaben finden. „Um Rezidive zu vermeiden, sollte jedenfalls eine vollständige Heilung der Onychomykose angestrebt werden“, so die Expertin abschließend.



© Österreichische Ärztezeitung Nr. 4 / 25.02.2017