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ArchivÖÄZ 2017ÖÄZ 7 - 10.04.2017

Biologika: Eine Frage der Wirksamkeit


Die Entscheidung, welches Biologikum für welchen Patienten am besten geeignet ist, ist nicht immer leicht zu treffen. Immerhin erreicht ein Drittel der Patienten mit einer entzündlich rheumatischen Erkrankung mittels Biologika-Therapie eine vollständige Remission – wobei gilt: je kürzer die Erkrankungsdauer, umso effizienter die Therapie. Von Marlene Weinzierl


Meist ist es lediglich eine Frage der Wirksamkeit, welcher Patient welches Biologikum erhält. Bei Patienten mit entzündlichen rheumatischen Erkrankungen und hoher Krankheitsaktivität muss man zunächst mit der Gabe von konventionellen Basistherapeutika zusammen mit Kortison entgegensteuern; aufgrund der Nebenwirkungen stellt Kortison allerdings keine Dauermedikation dar. „Hier sollte eine Basistherapie mit antiinflammatorischen Immunsuppressiva so früh wie möglich gestartet werden“, betont Univ. Prof. Winfried Graninger von der Abteilung für Rheumatologie und Immunologie an der Medizinischen Universität Graz.

Bei einer entzündlichen rheumatischen Erkrankung unterliegt das Immunsystem einer Fehlregulation, deren Ursachen noch nicht genau bekannt sind. Die Folge sind schmerzhafte artikuläre Schwellungen als Zeichen der Arthritis, also einer inflammatorischen Reaktionen an der Synovia, so Graninger. Hier setzen die konventionellen chemischen DMARDs (Disease modifying anti-rheumatic drugs) an. Die Biologika (targeted DMARDs) haben genau definierte Angriffspunkte, um die Entzündungsbotenstoffe und osteodestruktiven Prozesse gezielt zu stoppen.

Methotrexat, Salazopyrin und – seltener – Leflunomid sind konventionelle synthetische DMARDs, die „seit vielen Jahrzehnten erprobt und sicher sind“, ergänzt Univ. Prof. Josef Smolen von der Klinischen Abteilung für Rheumatologie an der Medizinischen Universität Wien. Diese Substanzen zeigen bei 20 bis 30 Prozent der Patienten gute Wirksamkeit. Biologika kommen dann zum Einsatz, wenn konventionelle Basistherapeutika plus Kortison versagen. Alle Biologika haben etwa gleiche Wirksamkeit. Patienten ohne Rheumafaktor wird wegen geringerer Effizienz für gewöhnlich kein Medikament zur Inhibierung von B-Lymphozyten verordnet. Zu beachten ist zudem, dass Patienten mit einer Tbc in der Anamnese keinesfalls TNF-alpha- Blocker erhalten sollten, da diese eine „ruhende“ Tuberkulose reaktivieren können, so Graninger.

Eine Therapie mit biologischen DMARDs kommt grundsätzlich nur bei den zehn Prozent der entzündlichen rheumatischen Erkrankungen in Frage, nicht jedoch bei den sehr häufigen Arthrosen (Knorpelabnützung: engl. Osteoarthritis). Eine Therapie mit Biologika ist vorwiegend für die Behandlung der Rheumatoiden Arthritis (früher: Chronische Polyarthritis), Psoriasis-Arthritis, axialen Spondyloarthritis (Morbus Bechterew), Vaskulitiden sowie des Systemischen Lupus erythematodes zugelassen.

Um eine „Überbehandlung“ zu vermeiden – und auch aus Kostengründen – sollten Biologika allerdings nur dann eingesetzt werden, „wenn konventionelle Mittel versagt haben“, ergänzt Smolen. Spricht ein Patient nach drei Monaten noch immer schlecht oder gar nicht auf eine traditionelle Therapie an und besteht ein hohes Risiko für Deformationen oder Gelenksdestruktionen, sollte laut Graninger nach den Leitlinien der Europäischen Liga gegen Rheumatismus (EULAR) mit Biologika behandelt werden.

Eine vollständige Remission durch Biologika wird – zwingend in Kombination mit Methotrexat aut sim – in 30 Prozent der Fälle erreicht, berichtet Graninger. Die Medikation wirkt umso intensiver, je kürzer die bisherige Erkrankungsdauer des Patienten und je weniger Therapieversagen der Patient erlebte. Das Qualitätsmerkmal der „zielorientierten Behandlung“, um größtmögliche Beschwerdefreiheit und langfristig die optimale Lebensqualität bei erhaltener Gelenksfunktion zu erzielen, sind regelmäßige Untersuchungen. Intensive Therapieanpassung (auch „Treat to target“ oder „T2T“) umfasst Fragen wie: Sind die Gelenke geschwollen? Hat der Patient Schmerzen? Ebenso sollten Remissionskriterien zum Einsatz kommen. Die Aktivität der Erkrankung sollte weiterhin alle drei Monate dokumentiert und die Therapie entsprechend angepasst werden. Zeigt der Patient in diesem Zeitraum keine deutliche Besserung in Bezug auf mindestens 50 Prozent der Krankheitsaktivität oder wurde nach sechs Monaten das Ziel der zumindest niedrigen Krankheitsaktivität nicht erreicht, empfiehlt Smolen, das Biologikum zu wechseln.

Die Wirkprinzipien der Biologika umfassen die Hemmung des Tumornekrosefaktors alpha, von Interleukin-6, von Interleukin-17 sowie der T- und B-Lymphozyten.

Biologika sollten jedoch nicht miteinander kombiniert werden, macht Smolen aufmerksam. „Entsprechende Versuche haben keine Verbesserung der Effizienz gezeigt. Stattdessen ist es zu mehr Nebenwirkungen, besonders zu Infekten, gekommen.“

Eine völlig neue Ära von synthetischen DMARDs wird umgehend erhältlich sein. Diese Substanzen (Tofacitinib, Baricitinib) könnten für jene Patienten mit Rheumatoider Arthritis eine Option darstellen, die auch auf eine Therapie mit Biologika nicht ansprechen, aber auch schon nach Versagen von konventionellen Biologika eingesetzt werden. Laut den Experten weisen die oral anzuwendenden Januskinase(JAK)-Inhibitoren eine ähnliche Wirksamkeit wie Biologika auf, inhibieren jedoch mehrere Zytokine gleichzeitig und versprechen nach klinischen Studien einen ähnlich guten Behandlungserfolg. Allerdings: „Keines der erwähnten Medikamente ist den anderen eindeutig überlegen“, relativiert Graninger. „Bei allen biologischen und synthetischen DMARDs ist davon auszugehen, dass bis dato bei bis zu einem Drittel der Patienten eine Remission erreicht werden kann – nicht mehr und nicht weniger. Man muss sich bei der Therapie weiterhin durch das Wechseln von Medikamentenklassen zum gewünschten Erfolg vortasten“, so der Experte. Dabei wird man künftig auch auf die wirtschaftlich rationelleren „Generika der Biologika“ (Biosimilars) zurückgreifen.

Patientenedukation

„Die Qualität der Krankheitsbewältigung hängt auch immer davon ab, wieviel Zeit die Betreuerin für die Patientin hat“, weiß Graninger. Da sich der Patient selbstständig regelmäßig Injektionen geben muss, ist eine sorgfältige Aufklärung durch speziell geschultes Gesundheitspersonal bei diesen Patienten ebenso wichtig wie die medikamentöse Therapie selbst und trägt entscheidend zum sogenannten Coping bei. Da Tabakkonsum die Bildung spezieller Rheumafaktoren fördert, sollte die Raucherentwöhnung fixer Bestandteil des Maßnahmenpakets sein. Da bei einer Therapie mit Biologika generell eine erhöhte Infektionsgefahr (Pneumokokken) besteht, sollten vor Therapiebeginn der Impfstatus überprüft und fehlende Impfungen nachgeholt werden.


Wirkprinzipien von Biologika

Die Wirkung von Biologika beruht auf der hochspezifischen Bindung an lösliche Botenstoffe oder Zelloberflächen-Strukturen, wodurch weder Botenstoff inhibiert, Zell-Zellinteraktionen behindert oder Zellen zerstört werden. Zum Beispiel bei:

Rheumatoider Arthritis

  • TNF-alpha-Inhibition: Adalimumab, Certolizumab, Golimumab, Infliximab, Etanercept
  • Interleukin(IL)-6-Inhibition: Tocilizumab; in Kürze ev.: Sarilumab, Sirukumab
  • IL-1-Inhibition: Anakinra, Canakinumab (selten; besonders bei systemischer juveniler Arthritis)
  • T-Zell-Ko-Stimulationsinhibition: Abatacept
  • B-Zell-Depletion: Rituximab

Psoriasis-Arthritis

  • TNF-alpha-Inhibition: Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab, Etanercept
  • IL-12/23-Inhibition: Ustekinumab
  • Neu: IL-17-Inhibition: Secukinumab

Spondyloarthritis

  • TNF-alpha-Inhibition: Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab, Etanercept
  • Neu: IL-17-Inhibition: Secukinumab




© Österreichische Ärztezeitung Nr. 7 / 10.04.2017