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ArchivÖÄZ 2017ÖÄZ 8 - 25.04.2017

Brustkrebsfrüherkennungs-Programm


Ziel verfehlt

Vom Brustkrebsfrüherkennungsprogramm hatte man sich mehr erwartet – eine Steigerung der Teilnahmerate, konkrete Zahlen zur Prozess- und Ergebnisqualität und auch Daten zur Mortalitätsreduktion. Weit gefehlt – der kürzlich präsentierte Evaluationsbericht über die ersten beiden Jahre des neuen Programms lässt darüber keine Aussagen zu. Von Agnes M. Mühlgassner


Schon unmittelbar nach der Umstellung des bis 2013 opportunistischen Screenings auf das neue Brustkrebsfrüherkennungsprogramm zeichnete sich ab, dass es irgendwie nicht richtig läuft. Der Start war überhastet: Nach dem Beschluss im Dezember 2013 begann das Programm wenige Tage später am 2. Jänner 2014.

Und gleich im ersten Monat gingen die Frequenzen für die Mammographien bei den Radiologen in allen Bundesländern dramatisch zurück – im Burgenland etwa minus 29 Prozent, in Wien minus 21 Prozent. „Spitzenreiter“ im negativen Sinn war Salzburg mit minus 57 Prozent. Auch zeigte eine erste Auswertung damals, dass von der angestrebten Zielgruppe gerade einmal fünf Prozent erstmals bei einer Mammographie waren. 90 Prozent der teilnehmenden Frauen waren auch schon vorher regelmäßig bei einer Mammographie.

Nach diesen Anlaufschwierigkeiten war Handlungsbedarf gegeben: Nur wenige Monate später wurde die E-Card – aufgrund heftiger Intervention der ÖÄK – freigeschaltet, das Einladungsschreiben ab sofort keine obligate Teilnahme-Voraussetzung mehr – eine Hürde war beseitigt.

Doch auch nach vier Monaten waren die Zahlen nicht wesentlich besser. Von den 323.988 eingeladenen Frauen haben gerade einmal zehn Prozent (32.668 Frauen) das Angebot des Mammographie-Screenings in Anspruch genommen – laut den von den Radiologen mit den Krankenkassen abgerechneten Mammographien.

Programm ist nicht auf Touren gekommen

Der von der Gesundheit Österreich GmbH (GÖG) im Auftrag des Gesundheitsministeriums erstellte Evaluierungsbericht über das Brustkrebsscreening über 2014 und 2015, die beiden ersten Jahre, in denen das Programm gelaufen ist, zeigt, dass das Programm nicht wirklich auf Touren gekommen ist. So heißt es im Bericht gleich zu Beginn: „Ziel der systematischen Brustkrebsfrüherkennung ist das Senken der Brustkrebs-spezifischen Mortalität in der anspruchsberechtigten Bevölkerung“. Nur: Eine diesbezügliche Aussage ist nicht möglich. Wieso, erklärt Univ. Doz. Franz Frühwald, ÖÄK-Vertreter im Steuerungsgremium des Brustkrebsfrüherkennungsprogramms: „Eigentlich gibt es nichts zu evaluieren, weil es keine Daten gibt. Wir Radiologen erhalten keinerlei Informationen und Rückmeldungen über die durchgeführten Biopsien und Operationen. Dabei war gerade die Information der Radiologen über die Ergebnisse ihrer Befunde als ganz wesentliches qualitätsverbesserndes Feedback geplant.“ Er sieht die Länder in der Verantwortung, die es nicht geschafft hätten, auch nur „einen Bruchteil der Daten“ zu erheben. Abgesehen von den Krankenhäusern in Tirol und Vorarlberg würden kaum systematisch Biopsie- und Operationsergebnisse eingemeldet.

Mehraufwand für Radiologen

Was Frühwald am meisten erzürnt: „Wir Radiologen haben alle an uns gestellten Anforderungen des Programms vom ersten Tag an erfüllt – die radiologischtechnische Ausstattung, die verpflichtende Zweit-Befundung, zusätzliche Schulungen und Fortbildungsmaßnahmen.“ Seine Forderung: Um sinnvolle Evaluierungen durchführen zu können, müsse das Programm auch medizinisch auswertbar gemacht werden. Nicht nur das: „Für uns Radiologen hat sich die Arbeit verdoppelt. Das Honorar ist aber gleich geblieben“, moniert Frühwald.

Man bekomme jetzt die Rechnung dafür präsentiert, dass man von heute auf morgen einen Paradigmenwechsel vollzogen habe mit der Umstellung von der Empfehlung durch Gynäkologen und Allgemeinmediziner auf ein anonymes Einladesystem via Brief, das „noch dazu anfänglich von Politikern unterschrieben wurde“, so die Analyse von Thomas Fiedler, Obmann der Bundesfachgruppe Gynäkologie und Frauenheilkunde in der ÖÄK. „Mit einer Teilnahmerate von knapp 38 Prozent sind wir weit von den angestrebten 70 Prozent entfernt.“ Dreieinhalb Jahre nach der Einführung sei das eine „magere Ausbeute“.

Ständig nach Deutschland zu schielen – dort wurde das Mammographie-Screening bereits im Jahr 2005 eingeführt, 2009 dann flächendeckend –, davon hält Univ. Prof. Heinz Kölbl von der Abteilung für Allgemeine Gynäkologie und Gynäkologische Onkologie am AKH Wien nichts. All die Diskussionen, die jetzt in Österreich geführt würden, habe er schon beim Start des Screeningprogramms in Deutschland als Direktor der Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten in Mainz erlebt. „Ich habe schon damals auf die Rolle des Vertrauensarztes hingewiesen. Diese ist ganz elementar und entscheidend. Losgelöst davon wird es nicht funktionieren“, so Kölbl. Insofern hätte man sich in Österreich einiges ersparen können. Im jetzigen Programm seien Grundvoraussetzungen nicht erfüllt: eine ausreichende IT, um adäquat dokumentieren zu können und ebenso auch Personal für die Bedienung der IT. Mangels Daten könne man die „entscheidenden Fragen“ (Kölbl) - Outcome-Analysen, derzeit auch nicht beantworten. In Deutschland sei man schon einen Schritt weiter: So wurden im Jahr 2012 Empfehlungen erstellt und in einer Follow up-Studie auf die Bedeutung des Vertrauensarztes hingewiesen. Und trotzdem: Mehr als zehn Jahre nach dem Programmstart gibt es noch immer keine Daten über die Mortalitätsreduktion.

Die Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Univ. Prof. Petra Kohlberger, fokussiert ihre Kritik wie folgt: „Leider fehlt im aktuellen Konzept des Brustkrebsfrüherkennungs- Programms die wichtige Arzt-Patienten-Beziehung.“ Sei doch die Vertrauensbasis die wichtigste Säule für ein Gespräch, das dem primären Screening gewidmet ist. Was tun? „Ohne die tatkräftige Mithilfe der Gynäkologinnen und Gynäkologen ist eine Weiterführung des Programms nicht sinnvoll und die Teilnehmerrate wird – wenn man die aktuelle Vorgehensweise beibehält – auf dem niedrigen Niveau bleiben“, ist Kohlberger überzeugt. Eine konzeptionelle Überarbeitung des Programms sei „dringend notwendig“.

Auch aus Sicht der ÖÄK lasse der vorliegende Evaluierungsbericht nur zwei Konsequenzen zu, erklärt Fachgruppenobmann Fiedler: „Entweder wir adaptieren das jetzige Programm dramatisch oder wir kehren wieder zu dem Programm zurück, das sich langfristig bewährt hat.“ Radiologe Frühwald ergänzt: „Bei der Evaluierung haben zwei Drittel der befragten Frauen angegeben, dass der Vertrauensarzt die wichtigste Informationsquelle in punkto Brustkrebs-Früherkennungsprogramm ist.“ Die logische Konsequenz: Die Zuweisung durch Allgemeinmediziner und Gynäkologen muss wieder möglich sein, damit das Programm auch funktioniert, betonten Fiedler und Frühwald unisono.


Der Evaluierungsbericht in Kürze

Wie gut ist die Befundqualität in der Brustkrebs Früherkennung beziehungsweise in der Abklärung (Assessment)? Wie viele falsch positive oder falsch negative Befunde beziehungsweise Intervallkarzinome gibt es? Wie hoch sind die Biopsierate und die Qualität der Biopsien? Wie viele und welche Karzinome (Größe, Typ, Stadium, etc.) wurden im Zeitverlauf im Brustkrebs-Früherkennungsprogramm entdeckt? Erhöht sich die Zahl an entdeckten Karzinomen in nicht-invasivem Stadium? Wie viele Karzinome wurden durch eine zusätzliche Ultraschall-Untersuchung im Brustkrebs Früherkennungsprogramm entdeckt? All diese Fragen können aufgrund von „Dokumentationslücken“ nicht beantwortet werden – so steht es jedenfalls im Evaluierungsbericht.

In den Jahren 2014 und 2015 wurde bei insgesamt 1.185.115 Frauen eine Brustuntersuchung durchgeführt, davon bei 642.314 Frauen im Rahmen der Früherkennung. 36,8 Prozent von Frauen nahmen innerhalb der ersten Screening-Runde (2014 und 2015) am Programm teil. Dieser Wert entspricht nur etwas mehr als der Hälfte jener von den europäischen Leitlinien geforderten Teilnahmerate (70 Prozent) und „erscheint daher wenig zufriedenstellend“, heißt es im Bericht.




© Österreichische Ärztezeitung Nr. 8 / 25.04.2017