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ArchivÖÄZ 2018ÖÄZ 1/2 - 25.01.2018

Gesundheitspolitik in den USA: Gezerre um Obamacare geht weiter


Seit sieben Jahre versuchen die Republikaner, die Gesundheitsreform von Barack Obama abzuschaffen, durch die in den USA erstmals eine verpflichtende Krankenversicherung eingeführt worden war. Doch selbst unter Präsident Donald Trump scheiterte das Vorhaben wiederholt - am Widerstand in den eigenen Reihen. Das Ringen um die Reform ist inzwischen grotesk. Eine Chronik aus Washington. Von Nora Schmitt-Sausen


August 2017: Die US-Hauptstadt befindet sich in der politischen Sommerpause. Am Kapitol, der Arbeitsstätte des US-Kongresses, tummeln sich vor allem Touristen. Doch der Schein trügt: Nur wenige Minuten entfernt, im Weißen Haus, werden hinter verschlossenen Türen weiter Pläne geschmiedet, die Gesundheitsreform von Barack Obama – Obamacare genannt – doch noch zu Fall zu bringen. Trump möchte eines seiner größten Wahlversprechen endlich wahrmachen. Obwohl die Republikaner in beiden Kammern die Mehrheit haben, liegt noch immer kein Alternativgesetz vor. Trump kündigte nun an, Obamacare „implodieren“ lassen zu wollen, um später ein – noch nicht definiertes – besseres Gesetz zu verabschieden.

Und er handelt: Das Weiße Haus drosselt die Mittel für die Aufklärungskampagnen zum Abschluss einer Krankenversicherung im Obamacare-System massiv. Im Vergleich zum Vorjahr werden sie um 90 Prozent gekürzt. Auch die Mittel für die Non-Profit-Organisationen, die landesweit Bürgern beim Versicherungsabschluss helfen, erhalten deutlich weniger Geld.

Nicht nur Chuck Schumer, demokratischer Minderheitenführer im Senat, beschreibt das Vorgehen der Regierung als „Sabotage des Gesundheitssystems“. Von Seiten der Regierung Trump heißt es: Die hohen Staatsmittel seien nicht gerechtfertigt, da Ergebnisse und Ziele bei den Abschlüssen nicht erreicht würden. Die Manöver im August sind lediglichweitere Punkte in einer langen Liste von Attacken auf Obamacare. So lässt Trump etwa bereits seit Monaten über offizielle Kanäle der Regierung im Internet und auf Social Media-Plattformen Negativ-Informationen über die Reform verbreiten und nutzt die Kraft seines Amtes, um wichtige Regularien von Obamacare auszuhöhlen.

Die öffentliche Meinung zum Affordable Care Act, wie der offizielle Titel von Obamacare lautet, hat sich in den vergangenen Monaten verändert. Auch das hält Trump nicht auf. Die Mehrheit der US-Amerikaner hat das Gesetz lange Zeit abgelehnt – nun nicht mehr. In einer Umfrage der überparteilichen Kaiser Family Foundation vom August 2017 geben 78 Prozent der Befragten an, dass die Regierung versuchen sollte, Obamacare stabil ans Laufen zu bringen.

Und noch eines ist in den Sommerwochen deutlich geworden: Die Gesundheitsversorgung ist aus Sicht der Bevölkerung eines der wichtigsten Probleme, das es in den USA zu lösen gilt. Und: Alle Vorschläge, die bislang von den Republikanern als Gegenentwurf zu Obamacare gemacht worden sind, lehnen die US-Amerikaner mehrheitlich ab.

Gesundheitsreform dominiert Schlagzeilen

September 2017: Auch einige moderate US-Politiker haben inzwischen verstanden, dass das Gezerre um die Gesundheitsreform niemandem dienlich ist, schon gar nicht den Bürgern. Und nach dem Ende der politischen Sommerpause Anfang September passiert, was kaum mehr jemand für möglich gehalten hätte: Republikaner und Demokraten setzen sich an einen Tisch, um über die Gesundheitsreform zu reden. Unter der Leitung von Lamar Alexander, Republikaner, kommt der Gesundheitsausschuss des Senates zusammen. Das Ziel ist kein großer, neuer Reformentwurf, sondern vielmehr, für Ruhe in einem Markt zu sorgen, der durch das Getöse im und um das Weiße Haus verunsichert ist.

Konkret möchten Alexander und seine demokratische Kollegin Patty Murray mit Staatsmitteln sicherstellen, dass der neue individuelle Krankenversicherungsmarkt, der unter Obamacare entstanden ist, gefestigt wird. 18 Millionen Amerikaner beziehen über diesen Markt ihre Krankenversicherung; etwa die Hälfte davon mit finanzieller Unterstützung aus Washington. Das Problem: In vielen Landesteilen ist der junge Markt noch nicht sehr robust. Einige Anbieter von Krankenversicherungen haben sich nach kurzer Zeit aus mangelnder Aussicht auf Profit bereits wieder davon zurückgezogen. Viele der Neu-Versicherten klagen ihrerseits über ständig steigende Preise für die Polizzen – besonders in den Bundesstaaten, in denen es kaum Wettbewerb gibt.

In mehreren Sitzungen verschaffte sich der Gesundheitsausschuss ein Bild über die Lage der Gesundheitsversorgung in den USA. Versicherungsbeauftragte aus verschiedenen Bundesstaaten sprachen vor: Gouverneure, Ärzte, Versicherer und Patientenvertreter. Viele Gastredner beschworen die Senatoren, Obamacare zu festigen – im Sinne der Bürger. „Es ist eindeutig, um die Patienten wirklich zu schützen, müssen wir die Märkte stabilisieren, die Anstiege der Policen begrenzen und damit beginnen, die Prämien in Zukunft zu senken“, betonte Alexander nach dem Ende der Anhörungen. Doch längst haben zu dieser Zeit wieder andere für Schlagzeilen gesorgt.

Mitte September treten die republikanischen Senatoren Lindsey Graham und Bill Cassidy im Regierungsviertel vor die Kameras. Im Gepäck: der nächste Versuch, Obamacare abzuschaffen. Kerninhalt dieses Vorschlages: Die Versorgung der Bürger fällt vollständig in die Hand der Bundesstaaten, lediglich das Geld dafür kommt aus Washington – je nach Bundesstaat nach einem komplizierten Schlüssel verteilt. In den Bundesstaaten soll individuell über die Ausgestaltung der Versorgung entschieden werden.

Der republikanische Gegenentwurf zu Obamacare würde bedeuten: Die allgemeine Pflicht zur Krankenversicherung fällt. Ebenso müssten die Versicherer nicht mehr die unter Obama eingeführte Basisversorgung anbieten und könnten Menschen mit Vorerkrankungen mehr zur Kasse bitten als Gesunde. Auch Medicaid, das unter Obamacare stark ausgeweitete staatliche Versorgungsprogramm für sozial schwache Bürger, würde massiv gekürzt, ebenso die Fördergelder, die finanzschwachen Bürgern helfen, eine Versicherung zu erwerben. Insgesamt würde es weniger Geld als bisher für die Versorgung geben und die staatlichen Ausgaben limitiert.

Applaus kommt - wenig überraschend - aus dem Weißen Haus. Präsident Trump stellt sich hinter den Vorschlag. Er begrüße es, dass Graham und Cassidy an einer Lösung arbeiteten, um „die amerikanische Bevölkerung von den katastrophalen Obamacare-Belastungen zu befreien“, lässt er verkünden. Es wäre ein Clou für die Konservativen – und für Trump –, wenn der Wiederbelebungsversuch des tot geglaubten Anti-Obamacare-Manövers doch noch erfolgreich verliefe.

Doch es kommt anders. Nach und nach formiert sich Widerstand – nicht nur bei den naturgemäß oppositionierenden Demokraten. Innerhalb weniger Tage ruft der erneute Versuch der Republikaner, Obamacare den Garaus zu machen – ähnlich wie die anderen Vorstöße in diesem Jahr – erheblichen Widerstand hervor. Wichtige Akteure des Gesundheitswesens positionieren sich öffentlich gegen „Trumpcare“. Patientenorganisationen, Medizin-Gesellschaften, irgendwann sogar die Versicherungsindustrie. Der Entwurf zähle zu den „radikalsten“ Vorschlägen, die bisher vorgelegt worden seien, heißt es. Und: Das Versorgungssystem könne so wie es vorgeschlagen wurde - nicht funktionieren.

Auch verweigern erneut Politiker aus den eigenen Reihen Trump die Gefolgschaft. Der rechte Hardliner Rand Paul („noch zu viel Obamacare“), John McCain („überparteilich zusammenarbeiten“) und die Senatorin von Maine, Susan Collins, (Gesetz ist „fehlerhaft“) stellen sich nach und nach gegen den Präsidenten und die eigene Parteispitze. Mitch McConnell, republikanischer Mehrheitsführer im Senat, bleibt am Ende nur eins übrig: der Rückzug. Ende September muss er verkünden, dass es im Herbst keine Abstimmung geben wird; man werde sich zunächst anderen Politikfeldern widmen. Doch er betont: „Wir haben nicht aufgegeben, das amerikanische Gesundheitssystem ändern zu wollen.“
 
Trumps Ziel: Obamacare destabilisieren

Oktober: Das betont auch Trump. Und legt nach. Mitte Oktober erlässt er mehrere präsidiale Anordnungen, die ihm Gesundheitspolitik am Kongress vorbei ermöglichen. Die Vorgangsweise macht klar: Der Präsident lässt es nicht auf sich beruhen, dass es den Republikanern bislang nicht gelungen ist, einen Gegenentwurf zu Obamacare durchzubringen. Und: Er schiebt seinen Parteikollegen den Schwarzen Peter zu, wirft dem Kongress vor, nicht zu liefern. Nun werde er „eine etwas andere Route“ einschlagen, um doch zum Ziel zu kommen.

Konkret heißt das: Trump ermöglicht es den Versicherern, billigere Polizzen zu verkaufen, die weniger grundlegende Gesundheitsleistungen abdecken müssen, als dies unter Obamacare notwendig war. Außerdem macht der Präsident wahr, was er lange angekündigt hatte: Er streicht den Krankenversicherern die finanzielle Unterstützung, die ihnen unter Obamacare zugesichert worden war, damit Geringverdiener von Selbstbeteiligungen und Zuzahlungen befreit werden können. Sechs Millionen Amerikaner profitieren von diesen Unterstützungsleistungen, berichtet die New York Times. Trump behauptet jedoch, an den Mitteln würden sich die Versicherer bereichern.

Die Folgen dieser Entscheidung von Trump könnten gravierend sein. Man rechnet mit Preiserhöhungen von durchschnittlich 20 Prozent – aber schon jetzt haben Millionen US-Bürger Schwierigkeiten, das Geld für die Versicherungen aufzubringen. Nicht wenige Gesundheitsexperten rechnen außerdem damit, dass die politische Instabilität und die fortwährenden Anti-Obamacare-Manöver der US-Regierung weitere Versicherer motivieren werden, sich gänzlich aus den neuen Versicherungsmärkten zurückzuziehen. Einige sind sogar der Meinung, dass sich die Turbulenzen im individuellen Versicherungsmarkt früher oder später auch auf andere Teile des US-Gesundheitssystems auswirken werden.

Nur Tage später folgte die nächste Wendung: Alexander und Murray verkündeten, dass sich der Gesundheitsausschuss auf eine überparteiliche Gesetzesvorlage einigen konnte. Zwei Jahre sollen die Versicherer demnach weiterhin Geld erhalten. Es sei eine Minimallösung, um „Chaos“ zu vermeiden und den Markt zu stabilisieren, sagt Alexander.Die Gegenleistung, um kritische Republikaner an Bord zu holen, die nur schwer von jeder Form von Stabilisierung von Obamacare zu überzeugen sind: Einige der unter Obamacare geltenden Versorgungsstandards dürfen gelockert werden. Außerdem wird den Bundesstaaten mehr Flexibilität bei der Ausgestaltung der Versorgungsleistungen zugesprochen - ein für viele Republikaner wichtiger Punkt.

Doch: Die moderaten Republikaner und ihre demokratischen Kollegen müssen die Gesetzesvorlage aus dem Ausschuss nun erst noch durch den Senat und das Repräsentantenhaus bringen. Allerdings: Viele republikanische Hardliner und auch Trump haben weiterhin das Ende von Obamacare im Sinn. Das Gesetz zur Stabilisierung des Marktes – sofern es verabschiedet wird – sehen sie lediglich als „Kurzzeitlösung“. Eine umfassende Neuausrichtung des USamerikanischen Gesundheitswesens steht weiter auf der Agenda der Republikaner.

Komplexe Versorgungsstrukturen

Das US-Gesundheitswesen ist hoch komplex, die Versorgung in viele verschiedene Sektoren gegliedert. Der Großteil der 156 Millionen US-Bürger ist über den Arbeitgeber versichert. Die Qualität der Versorgung hängt beispielsweise davon ab, welche Versicherungspolizzen der Arbeitgeber anbietet, wie gesundheitsbewusst der Arbeitnehmer ist und von seiner Bereitschaft, Kosten zu übernehmen. Bei Wechsel oder Verlust des Arbeitsplatzes hatten US-Bürger in der Vor- Obamacare-Ära keine Krankenversicherung. Nun können sie sich Zeiten über den neuen individuellen Versicherungsmarkt selbst absichern. Weitere zentrale Säulen des Systems sind die beiden großen staatlichen Versorgungsprogramme Medicare (für Senioren und Menschen mit Behinderungen) und Medicaid (für sozial Schwache). Dieses wurde unter Obamacare massiv ausgeweitet; über Medicaid sind insgesamt 130 Millionen Amerikaner versichert. 74 Millionen beziehen Medicaid, 56 Millionen Medicare.

22 Millionen Amerikaner erwerben eigenständig ihre Krankenversicherung. 18 Millionen davon kaufen ihre Krankenversicherung über den unter Obama neu geschaffenen individuellen Versicherungsmarkt (individual market); die Hälfte von ihnen bezieht die Gesundheitsversorgung mit staatlicher Unterstützung. In diesem Markt bewegen sich vor allem Selbstständige, Teilzeitkräfte und Bürger, die in Kleinunternehmen beschäftigt sind, die keine Versicherung anbieten müssen. Dazu kommen weitere staatliche Programme wie etwa das spezielle Versorgungssystem für die US-amerikanischen Soldaten (neun Millionen Versicherte) sowie das Children‘s Health Insurance Program (CHIP). Darin sind aktuell fast neun Millionen Kinder aus Familien abgesichert, die zu viel verdienen, um über Medicaid abgesichert zu sein, aber zu wenig, um eine Polizze für die Kinder erwerben zu können.

Jedoch sind 28 Millionen Amerikaner in den USA nach wie vor nicht krankenversichert; viele von ihnen sind illegale Einwanderer.




© Österreichische Ärztezeitung Nr. 1-2 / 25.01.2018