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ArchivÖÄZ 2018ÖÄZ 1/2 - 25.01.2018

Ophthalmologische Notfälle: Rasches Eingreifen verhindert Spätschäden


Dem einseitig roten Auge, dem häufigsten Vorstellungsgrund in der Notfall-Augenheilkunde, kann von einem trockenen Auge bis hin zu einem Tumor vieles zugrunde liegen. Absolut akute Notfallsituationen am Auge sind chemische Verätzungen von Bindehaut und Hornhaut sowie Penetrationen des Augapfels.
Von Irene Mlekusch

Exogene Noxen wie beispielsweise UV-Belastung oder chemische Substanzen, Traumata, handwerkliche Tätigkeiten oder das Tragen von Kontaktlinsen liefern wichtige Hinweise im Zusammenhang mit der klinischen Symptomatik. Stellt sich die Rötung als roter Halo am Limbus dar, kann man fast immer von einer schweren Augenerkrankung ausgehen. Schmerzen im betroffenen Auge müssen vor allem bei Traumen nicht unbedingt mit dem Schweregrad der Erkrankung beziehungsweise Verletzung korrelieren. Assoziierte Störungen oder Formveränderungen der Pupille wie Entrundung, Dezentrierung, Reaktionsstörungen oder ein Größenunterschied sind dagegen Ausdruck des Traumas oder einer schwerwiegenden zugrundeliegenden Erkrankung. Ein weiteres Alarmsignal stellt der plötzliche Visusabfall dar, wobei es sich nicht immer um eine Reduktion der Sehschärfe handeln muss. Auch Metamorphopsien, Gesichtsfelddefekte, Irritationen oder Photopsien im Dunkeln können störend wirken. Zusätzliche Symptome wie Fieber und allgemeines Krankheitsempfinden müssen ebenso erhoben werden, wie eine eventuell vorhandene Sekretion. Univ. Prof. Michael Amon von der Augenabteilung im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Wien rät dazu, auch bei Verdacht auf Konjunktivitis zum Facharzt für Augenheilkunde zu überweisen. „Hinter einem roten Auge kann außer einer Konjunktivitis im schlimmsten Fall auch ein akutes Glaukom, eine Iritis oder eine tiefliegende Entzündung stehen, welche umgehend richtig therapiert werden müssen, um mögliche bleibende Schäden zu verhindern”, betont Univ. Prof. Nikolaos Bechrakis von der Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie an der Medizinischen Universität in Innsbruck.


Die Ursachen für eine Konjunktivitis reichen von bakteriellen und viralen Infektionen, allergischen Reaktionen über Benetzungsstörungen bis hin zu falsch korrigierten Refraktionsfehlern. Amon warnt davor, bei noch unklarer Ursache vasokonstriktorische Augentropfen zu verordnen. Solange eine Herpes-Keratitis nicht ausgeschlossen ist, ist eine Behandlung mit Kortison kontraindiziert. Bei Kontaktlinsenträgern kommen auch seltenere Erreger wie Akanthamöben für eine Entzündung in Frage, welche meist bei einer Begleitreizung der Bindehaut die Kornea befällt und äußerst schmerzhaft ist. „Besteht der Verdacht auf eine allergische Konjunktivitis, kann der Hausarzt bei Kindern mit Heuschnupfen durchaus eine Erstbehandlung mit Befeuchtern veranlassen, bevor eine weitere Abklärung erfolgt”, meint Amon.

Trockene Augen und Fremdkörpergefühl

Häufig kommen vor allem ältere Menschen und Frauen zum Hausarzt, weil die Augen trocken sind und ein Fremdkörpergefühl besteht. Auch hier sieht Amon die Möglichkeit eines Therapieversuches mit Tränenersatz-Präparaten. „Der Hausarzt muss nach der Erstbehandlung Rücksprache mit dem Patienten halten und diesen bei Beschwerde-Persistenz zu einer augenfachärztlichen Untersuchung überweisen.” Beim trockenen Auge sollte nach endogenen Ursachen wie Menopause oder der Einnahme von Medikamenten ebenso geforscht werden wie nach exogenen Ursachen wie Bildschirmarbeit oder klimatisierte Räume. Ähnliches gilt für ein Hyposphagma, da die Unterblutung der bulbären Bindehaut an sich harmlos für das Auge selbst ist, die zugrundeliegende Ursache aber unbedingt abgeklärt werden sollte. Temporäre Blutdruckschwankungen wie sie beim Husten, Niesen, Valsalva oder schwerem Heben auftreten können, sind mögliche Ursachen; ebenso können auch mechanische Irritationen wie starkes Reiben die Blutung verursachen. Bei rezidivierenden Hypospagmen sollte eine systemische Abklärung einer arteriellen Hypertonie und Gerinnungsstörung erfolgen.

Bei einer Keratokonjunktivitis photoelectrica oder Verblitzung treten nach einer Latenzzeit von vier bis sechs Stunden nach Exposition mit ultravioletten Strahlen, beim Schweißen oder unter der Höhensonne ohne Lichtschutzbrille bilateral starke Schmerzen, Epiphora und ein ausgeprägter Blepharospasmus auf, der die konjunktivale Injektion zunächst verbergen kann. Obwohl das Epithel oft bereits nach einem Tag wieder regeneriert ist, sollte zum Ausschluss eines Hornhautfremdkörpers und der raschen Initiierung einer entsprechenden Behandlung umgehend ein Augenarzt aufgesucht werden.

Als absolute Notfallsituationen am Auge nennt Bechrakis chemische Verätzungen von Bindehaut und Hornhaut sowie Penetrationen des Augapfels. Kommt es zu einer chemischen Verletzung des Auges mit basischen Substanzen wie Laugen und Mörtel oder Säuren ist rasches Handeln gefragt. Amon dazu: „Bei Verätzung sollte sofort eine Spülung und Reinigung der Bindehaut erfolgen.” Die starken Schmerzen und der Blepharospasmus können eine passive Lidöffnung notwendig machen. Vorzugsweise sollte mit Ringerlösung gespült werden. Grundsätzlich kann aber im Akutfall nahezu jede nicht-heiße Flüssigkeit (keine Milch) genutzt werden um die Entstehung einer Nekrose zu minimieren. Die initiale Spülung sollte mindestens zehn Minuten durchgeführt und in weiterer Folge vom Augenarzt fortgeführt werden, bis pH-Neutralität im Bindehautsack erreicht ist. Dabei ist eine Benetzung des gesunden Auges unbedingt zu vermeiden.

Perforierende Bulbus-Verletzungen können im Rahmen von Verkehrsunfällen auftreten oder werden durch zurückschlagende Drähte oder Zweige verursacht. Auch scharfe Gegenstände, die Hornhaut und Sklera durchdringen können wie zum Beispiel Metallteile, sind potentielle Ursachen. „Penetrationen des Augapfels sind nicht immer gleich sichtbar und unter Umständen durch oberflächliche Verletzungen verdeckt”, macht Bechrakis aufmerksam. Das Symptomspektrum ist breit, wobei eine Visusverschlechterung nicht zwingend vorhanden sein muss. Sichtbare Fremdkörper sollten nicht entfernt und eine Tetanusprophylaxe durchgeführt werden, falls der Impfstatus nicht bekannt und ausreichend Zeit vorhanden ist. Amon merkt an: „Der Patient ist mit einem sterilen Verband zu versorgen und umgehend an die Klinik zu überstellen.” Da der Betroffene unter Umständen operiert werden muss, soll er nichts mehr essen oder trinken.
 
Hornhaut- und Bindehautfremdkörper werden vom Patienten anamnestisch oft selbst genannt. Sinnvoll ist es zu erfragen, um welchen Fremdkörper es sich handelt. Durch Ektropionieren lassen sich Fremdkörper besser darstellen und gegebenenfalls vorsichtig entfernen. „Ist kein Fremdkörper ersichtlich, kann durch Anfärben mit Fluorescein ein möglicher Hornhautepitheldefekt dargestellt werden“, führt Amon aus. Bleiben die Beschwerden bestehen, ist die Überweisung zum Facharzt unerlässlich. Den Aussagen von Amon zufolge sollte ein Patient mit plötzlichem Sehverlust, Verletzungen und Traumata in jedem Fall an eine entsprechende Augenabteilung überwiesen werden. Auch Lidverletzungen und orbitale Entzündungen müssen rasch augenärztlich versorgt werden.

Plötzlicher Visusverlust


Die Ursachen für einen plötzlichen Visusverlust sind vielfältig. Im Fall einer Netzhautablösung, eines Zentralarterienverschlusses, einer Amaurosis fugax oder einer Papillenapoplexie im Rahmen einer Arteriitis temporalis handelt es sich um eine dringliche Notfallsituation. Der Zentralarterienverschluss verläuft schmerzlos, der Visusverlust ist akut, tritt innerhalb von Sekunden auf und kann rasch zu einem Netzhautinfarkt führen. Kardiovaskuläre Risikofaktoren sind häufig vorhanden, auch das Glaukom gilt als prädisponierender Faktor.

Eine Ablatio retinae geht meist mit einer schattenartigen Gesichtsfeldeinschränkung einher. Im Prodromalstadium können plötzlich auftretende Lichtblitze wahrgenommen werden. Mehr als die Hälfte der betroffenen Patienten weist eine Myopie auf. Andere begünstigende Faktoren sind vorangegangene Katarakt-Operationen, diabetische Retinopathie, Traumata und hohes Lebensalter. Die rasche Spitalseinweisung ist auch hier die wichtigste Maßnahme. Sieht der Patient dagegen plötzlich doppelt und liegt kein Trauma in der Anamnese vor, sollte an eine cerebrale Ursache oder periphere Nervenschädigung gedacht werden. Eine weitere ophthalmologische, internistische und neurologische Abklärung ist notwendig.
 
Auch beim akuten Glaukom muss sofort behandelt werden, um eine Sehnervenschädigung zu verhindern. Der Glaukomanfall tritt unvermittelt auf mit starken dumpfen Augenschmerzen, die von einem Visusverlust, sowie Übelkeit und Erbrechen begleitet sein können. Typisch für das akute Engwinkelglaukom sind die weiten, lichtstarren Pupillen, ein rotes Auge und ein steinharter Bulbus mit Druckgefühl. Als Auslöser werden Medikamente wie Anticholinergika und Antidepressiva ebenso diskutiert wie emotionaler Stress oder eine Pupillenerweiterung in der Dämmerung. In jedem Fall ist eine unmittelbare Überweisung an eine Augenabteilung angezeigt, um den Augendruck zu senken und das Erblindungsrisiko zu minimieren.



© Österreichische Ärztezeitung Nr. 1-2 / 25.01.2018