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ArchivÖÄZ 2018ÖÄZ 5 - 10.03.2018

CIRSmedical: Dokumentationslücken im Arztbrief


Bei einem Patienten kommt es im Routinebetrieb auf einer Station im Krankenhaus an einem Wochentag im Rahmen der Kontrastmittelgabe zu einem generalisierten Exanthem mit Juckreiz. Im Arztbrief ist davon jedoch nichts vermerkt.

Im Rahmen eines einwöchigen stationären Aufenthalts erhält ein Mann, der zwischen 31 und 40 Jahre alt ist, im Zuge eines CT ein Kontrastmittel. Zehn Tage nach der Entlassung berichtet er dem Hausarzt, dass er nach der Kontrastmittelgabe am ganzen Körper rote juckende Flecken hatte. Davon ist im Arztbrief nichts vermerkt. Ein CT-Kontrolltermin ist in sechs Monaten vorgesehen. Im Vorfeld telefoniert der Hausarzt mit dem zuständigen Arzt und weist auf diese Umstände hin. Im korrigierten Arztbrief findet sich dann folgender Text: „Nach dem Thorax-CT mit Kontrastmittelgabe kam es zum Auftreten eines generalisierten Exanthems mit leichtem Juckreiz. Das Exanthem war auf Dexabene und Dibondrin rasch rückläufig. Es trat bereits vor Einleitung der antibiotischen Therapie auf. Es besteht somit der Verdacht auf eine Kontrastmittelallergie. Vor weiteren Kontrastmittelgaben wird eine Vorbereitung mit Kortison und einem Antihistaminikum empfohlen.“

Feedback des CIRS-Teams/Fachkommentar

Lösungsvorschlag bzw. Fallanalyse:
Das Auftreten und die Dokumentation einer Kontrastmittelallergie sind unabdingbar, um die Patientensicherheit nicht zu gefährden. Ein Auftreten einer Allergie hat sowohl im Krankenhausinformationssystem zu erfolgen (wichtige Information bei einer Wiederaufnahme) wie auch im Entlassungsbrief, um auch nachbehandelnde Ärzte über diesen Umstand ausreichend zu informieren.

Jeder Arzt muss gemäß BQLL AUFEM und gesetzlicher Bestimmungen einen Entlassungsbrief vor der Entlassung aushändigen. Hierbei gilt es die wesentlichsten Informationen für den Weiterbehandler zu erfassen. Es liegt in der Verantwortung des Arztes, dies gewissenhaft zu tun. Um Fehler dieser Art zu vermeiden, können Entlassungsbrief-Vorlagen mit den entsprechenden zu befüllenden Überschriften dienen. Auch ELGA-konforme Entlassungsinformationen verlangen eine gewisse Struktur.

Rechtliche Gegebenheiten:
Hier gilt zu erwähnen, dass lebensbedrohliche Allergien jedenfalls zu dokumentieren sind.

Gefahren-/Wiederholungspotential:
Das Gefahrenpotential für eine wiederholte vergessene Dokumentation ist weiterhin sehr hoch.

Experte des LKH Graz
(Aspekt Qualitäts- und Risikomanagement, Entlassungsmanagement)


Lösungsvorschlag bzw. Fallanalyse:
Patientenrelevante Informationen, die von Radiologietechnologen dokumentiert wurden, sollten in den ärztlichen Befund/Arztbrief aufgenommen werden. Radiologietechnologen sind zur Dokumentation verpflichtet  Dazu gehören alle relevanten Informationen des Patienten, die für zukünftige Untersuchungen oder Therapien beachtenswert sind: in dem Fall die Intervention nach einem Kontrastmittelzwischenfall, der offensichtlich detailliert von Radiologietechnologen dokumentiert wurde, ohne diese Information im Arztbrief aufzugreifen. Hier würde es helfen, eine formalisierte Form der Dokumentation (radiologietechnologischer Befund) über alle erhobenen Bild- und Behandlungsdaten durch Radiologietechnologen durchzusetzen und den Verfasser auch im ärztlichen Befund/Arztbrief zu vermerken.

Rechtliche Gegebenheiten: Dokumentation: BGBl. Nr. 460/1992 idgF. § 11a. (1) Angehörige der gehobenen medizinisch-technischen Dienste haben bei Ausübung ihres Berufes die von ihnen gesetzten Maßnahmen zu dokumentieren.

Auskunftspflicht:
§ 11b. (2) Sie haben anderen Angehörigen der Gesundheitsberufe, die die betroffenen Patienten oder Klienten behandeln oder pflegen, die für die Behandlung oder Pflege erforderlichen Auskünfte über Maßnahmen gemäß Abs. 1 zu erteilen.

Experte der rtaustria
(Aspekt MTD-Dienste)


Tipp: www.cirsmedical.at




© Österreichische Ärztezeitung Nr. 5 / 10.03.2018