Psychopharmaka bei Kindern
Keine Situation wie in den USA
Während in den USA bis zu 15 Prozent aller Kinder Psychopharmaka erhalten, sind es in Österreich rund ein Prozent aller Kinder. Zwar sei es nicht Ziel, hierzulande einen derart hohen Prozentsatz an Verschreibungen anzustreben, aber Experten orten doch einen gewissen zusätzlichen Bedarf.
Von Jutta Maucher
Auch Kinder brauchen mitunter Psychopharmaka. Schließlich kommt es vor, dass in der Familie Katastrophen geschehen. Wenn etwa durch einen Autounfall nahe Angehörige aus dem Leben gerissen werden - was bewirkt, dass das Kind in der Schule nicht mehr aufpasst. Oder die Eltern trennen sich und das Kind wird plötzlich auffällig. Vielleicht wird das Kind auch nur den Ansprüchen der Eltern nicht gerecht und verfällt in Depressionen. „Der Kinder- und Jugendarzt weiß, dass die Anpassungsfähigkeit einer Familie ihr Kriterium für das ist, was man Gesundheit nennen kann“, sagt Univ. Prof. Peter Scheer von der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde in Graz über die Vielfalt der Ursachen, warum psychisches Leid bei Kindern entstehen kann.
Ein Prozent medikamentöse Behandlung
Scheer zitiert US-amerikanische Studien, wonach in den Vereinigten Staaten etwa zwei bis 15 Prozent aller Kinder Psychopharmaka erhalten – die Bandbreite bezieht sich auf unterschiedliche Bundesstaaten. In Deutschland geht man von etwa drei Prozent aus, in Österreich würden etwa ein Prozent aller Kinder Psychopharmaka verschrieben bekommen. Hier sei noch Handlungsbedarf gegeben, meint Scheer: „Ich plädiere nicht für amerikanische Verhältnisse, wo bis zu 15 Prozent aller Kinder mit Psychopharmaka versorgt werden. Aber bei einem Prozent ist sicher nicht der Bedarf erschöpft. Irgendwo in der Mitte wäre meiner Meinung nach das richtige Maß der Versorgung.“ Die geringe Zahl der Gabe von Psychopharmaka führt Scheer darauf zurück, dass die Kinder- und Jugendpsychiatrie ein sehr junges Fach ist, es nur wenige Spezialisten gibt und die Kinderärzte erst allmählich beginnen, sich mit diesem Thema zu beschäftigen. „Daher gilt es zu wissen, ob ein sinnvoller Einsatz von psychotropen Medikamenten auch und gerade vom Kinderfacharzt gemacht werden sollte“, meint der Grazer Kinderpsychosomatiker.
Sicherung von Begleitmaßnahmen
Noch größere Bedenken äußert Werner Leixnering, Leiter der Kinder- und Jugendpsychiatrie an der Landesnervenklinik in Linz. „Bevor es zur Gabe von Psychopharmaka kommt, sind eine ausführliche Anamnese und eine gute Exploration notwendig. Es muss beispielsweise der Hintergrund einer Verhaltensstörung klar erkannt werden. Daher ist unbedingt die Sicherstellung anderer Begleitmaßnahmen erforderlich.“ Leixnering erklärt: „Gerade bei Kindern und Jugendlichen ist der sorgfältige Umgang bei der Gabe von Psychopharmaka extrem wichtig. Falsche oder zuviel verschriebene Substanzen können unabsehbare Folgen haben.“
Die am häufigsten verschriebene Substanzgruppe bei Kindern bezieht sich auf die Stimulanzien, welche vor allem bei der Diagnose Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) angewendet werden. „Dabei ist es erforderlich, dass sich der Kinderarzt einer speziellen Schulung in Diagnose und Therapie unterzogen hat, so wie man etwa den Ultraschall der Hüfte lernt. Die Diagnose ist streng phänomenologisch, die Therapie heute vielfältiger denn je“, erklärt Scheer. In diesem Zusammenhang weist er auch auf die Wichtigkeit einer eindeutigen Abklärung hin, damit die Kinder Benefits von Psychopharmaka haben – das sei speziell in einem Bereich, in dem ohnedies nur drei Substanzen für Kinder und Jugendliche zugelassen sind, von immenser Bedeutung, unterstützt Leixnering diese Forderung.
Als Mittel der Wahl wird zunächst Methylpenidat (Ritalin®) empfohlen: Es ist gut eingeführt und relativ nebenwirkungsarm. Allerdings können Appetitstörungen bis hin zum Gewichts- und letzten Endes Größenwachstumsverlust die Folgen sein. Als Lösung für das Problem des Rebounds (die Wirkung lässt nach vier Stunden nach) hat sich die Retardform (Concerta®) erwiesen. Aber auch hier muss bei der Verschreibung Rücksicht genommen werden, wie Scheer ausführt: „Bei der Retardform muss man vor allem bei Volksschulkindern, die schlank sind, noch mehr auf Gewicht und Größe achten. Für Kinder, bei denen diese Nebenwirkung ein Problem wird, gibt es seit drei Jahren Atomoxetin, das als selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer langsamer wirkt, aber nebenwirkungsärmer ist.“ Längerfristige Nebenwirkungsprofile fehlen allerdings bei Atomoxetin (Strattera®) noch, wie Scheer erklärt: „Ob die Suizidneigung bei Atomoxetin erhöht ist, ist aufgrund der Kürze der Markteinführung noch zu wenig bekannt. Das müssen wir noch beobachten.“
Suizidgefahr durch Antidepressiva
Ganz anders ist dieser Punkt in der Gruppe der Antidepressiva, lange Zeit die häufigste Psychopharmokotherapie bei Kinder und Jugendlichen, einzustufen. „Es gab schon lange den Verdacht, dass diese Medikamente den Mut zum Suizid des jungen Jugendlichen erhöhen. Heutzutage gilt das als erwiesen“, sagt der Grazer Kinderarzt. Er rät daher jedenfalls zu einer Kombinationstherapie. Die Erhöhung der Suizidneigung bezieht sich nämlich auf sämtliche Medikamente im Bereich der Antidepressiva, also sowohl auf tricyclische Antidepressiva (wie etwa Anafranil®, Tofranil®, Saroten® usw.), als auch auf die selektiven Seratonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs wie Fluctine®, Seropram® usw.) „Hier muss der Kinderfacharzt in Diskussionen mit den Erwachsenenmedizinern auf die Gefahr hinweisen und manchmal die Rezeptur des Hausarztes mit dem Jugendlichen und seiner Familie kritisch diskutieren“, rät Scheer. Der Linzer Kinderpsychiater Leixnering weist überhaupt darauf hin, dass unter den SSRIs ausschließlich Sertralin (Zoloft®, Gladem®) für Kinder und Jugendliche zugelassen ist: „Sertralin kann bei Zwangsstörungen angewendet werden. Alle anderen SSRI werden off-label verschrieben. Da gilt es schon, die nötigen Konsequenzen zu bedenken“.
Eine klare Ablehnung besteht in Bezug auf die Verordnung von Tranquilizern. Scheer meint zwar, dass es durchaus Akutsituationen geben kann, in denen Tranquilizer sinnvoll seien. Aber als mittel- oder längerfristige Therapie lehnt der Grazer Kinderfacharzt den Einsatz von Diazepam strikt ab, da die Patienten abhängig gemacht werden können. Leixnering spricht sich auch im Akutfall gegen Tranquilizer aus und rät eher zu einem niedrig dosierten Antipsychotikum.
Neuroleptika nur von Spezialisten
Einig sind sich die beiden Experten jedenfalls darin, dass die Verschreibung von Neuroleptika ausschließlich Spezialisten vorbehalten werden sollte. Es gibt noch zu wenig Erfahrung und Studien über die Wirkung der Neuroleptika auf Kinder und Jugendliche. Eines ist aber klar: Wenn schon Neuroleptika als Mittel der Wahl erscheinen, dann sollte jedenfalls zu einem atypischen Neuroleptikum gegriffen werden. Dazu zählt etwa Risperidon (Risperdal®), das laut Scheer gut und nebenwirkungsarm ist, aber nur wenige spezielle Indikationen anzubieten hat. Risperidon sei etwa bei schweren Verhaltensstörungen, aber auch bei Autismus durchaus einsetzbar. Alles das setzt aber eine intensive Abklärung von Psychosen voraus, die in der Praxis des Kinderarztes oder auch des Allgemeinmediziners nur schwer durchführbar sind, sind die beiden Experten überzeugt.
Psychotherapie oder Baldrian?
Insgesamt scheint jedenfalls auch eine Abklärung alternativer Behandlungsmethoden gerade bei psychischen Krankheiten von Kindern und Jugendlichen unabdingbar. Scheer dazu: „Der Einsatz von Baldrian, Hopfen und Passionsfrucht ist sicher nicht falsch. Viele Störungen des Kindes- und Jugendalters sind vorübergehend. Das Kind will und kann meist leben, so dass der Einsatz von psychotropen Medikationen eher eine Sache des Spezialisten ist. Wer überdies an Nosoden, Homöopathie, oder Bachblüten und Notfalltropfen glaubt, kann das in der Krise den Betroffenen gerne geben. Die einzige Nebenwirkung, die hierbei zu befürchten ist, ist die Wirkungslosigkeit.“ Für Leixering steht eines ganz klar fest: „Die Erstverschreibung von Psychopharmaka muss immer über einen Spezialisten erfolgen, also über einen niedergelassenen Kinderpsychiater oder eine Klinik. Nur hier ist zumeist eine ausführliche Anamnese möglich.“ Letztlich plädieren Scheer und Leixnering dafür, immer auch die Psychotherapie als Therapie der Wahl zu sehen und speziell bei Kindern und Jugendlichen nicht nur auf medikamentöse Therapie zu bauen: Psychotherapie sei gerade bei jungen Patienten häufig sehr effizient, sind sich die beiden Experten für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie einig.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 8 / 25.04.2008
