Gesundheitsreform

Das Sanierungspapier


Der Hauptverband als Holding, jährlich 600 Millionen Euro sparen bei Ärzten, Medikamenten, Instituten, bei Transport und Verwaltung, dazu Geld vom Bund und einfrieren der Kassenzahlungen an die Spitäler. Die Patienten sollen von alldem nichts merken.
Von Bettina Benesch

Die Gebietskrankenkassen stehen bekanntlich vor der Pleite. Daher haben ÖGB und Wirtschaftskammer ein Sanierungspaket für die Kassen erstellt und Anfang April präsentiert. Wird das Papier so umgesetzt, wie von den Sozialpartnern geplant, könnten die Kosten gedämpft werden, hieß es bei Präsentation, bleibt dagegen alles beim Alten, entwickelt sich das negative Reinvermögen, also die Überschuldung der Gebietskrankenkassen laut Hauptverband bis 2012 zu einem Minus von knapp 2,9 Milliarden Euro. Werde entsprechend dem Papier saniert, stünde der Hauptverband 2012 bei minus 357 Millionen. Erreicht werden soll diese Kostendämpfung durch Einsparungen von jährlich etwa 600 Millionen Euro. Von diesen Einsparungen soll kein Patient etwas merken. Die Kassenvertreter stimmten in der Trägerkonferenz Anfang April einstimmig für das Papier – nachdem die Obleute von Salzburg, Oberösterreich, Steiermark und Burgenland den Sitzungssaal verlassen hatten.


Die Eckpunkte des Papiers

Die Sozialpartner gehen die Sache von zwei Seiten an: Zum einen müsse ausgabenseitig gespart werden – hier sind die 600 Millionen Euro zu holen –, zum anderen müsse der Bund seinen Teil beitragen: Die Sozialpartner erwarten sich langfristig 150 Millionen „fairen Leistungsersatz“ pro Jahr – zustande kommen soll dieser Betrag unter anderem durch die Refundierung der Ausgaben für Arbeitslose und die volle Rückerstattung der Mehrwertsteuer auf Medikamente. Zusätzlich dazu verlangen die Sozialpartner einen temporären Überbrückungsbeitrag von insgesamt 450 Millionen bis 2012, und die Hilfe von anderen Trägern.

Was die Ausgabenseite betrifft, stützen sich die Sozialpartner auf die OÖGKK als Gebietskrankenkasse mit der besten Gebarung: In Oberösterreich ist die Zahl der niedergelassenen Fachärzte relativ niedrig, die Menschen werden überdurchschnittlich oft in Spitälern versorgt. Die Sozialpartner orientieren sich mit ihren Maßnahmen am oberösterreichischen Modell und setzen auf Einsparungen bei Vertrags­ärzten, Instituten, Medikamenten, im Transportwesen und in der Kassenverwaltung. Würden all diese Potenziale gehoben, ließen sich die Ausgaben bis 2012 an die Einnahmen heranführen, liest man im Papier. Zusätzlich müssten die Finanzströme optimiert werden. Geschehen soll das durch die Finanzierung aus einer Hand, gesteuert durch einen reformierten und zur Holding ausgebauten Hauptverband (siehe „Hauptverband neu“ unten).

Bei den Spitälern dürfen die Sozialversicherer derzeit kaum mitreden, sie wollen aber auch hier Druck machen. Es brauche „größtmögliche Transparenz durch eine rasche und vollständige Umstellung der Abrechung auf das LKF-System“, verlangen die Autoren des Sanierungspapiers. Und sie verlangen noch mehr: Solange es noch keine Finanzierung aus einer Hand gebe, könnte man die Pauschalzahlungen der Krankenversicherungen an die Landesfondsspitäler einfrieren. Derzeit zahlen die Kassen etwa die Hälfte der Spitalskosten, die andere Hälfte tragen die Länder.

Schon Tage vor der Präsentation des Papiers stellten sich zwei Politiker und eine Politikerin gegen die Einsparungs- und Umstrukturierungspläne: Finanzlandesrat Wolfgang Sobotka, der Vorarlberger Landesstatthalter Markus Wallner und Tirols Landeshauptmann-Stellvertreterin Elisabeth Zanon. Der Finanzausgleich dürfe keinesfalls aufgeschnürt werden, die föderale Struktur müsse aufrecht bleiben. Nach der Präsentation des Sanierungspapiers sagte Wallner, die genannten Einsparungssummen seien unrealistisch – und die Patienten sicher betroffen. Positiv sieht Wallner jedoch die Finanzierung aus einer Hand. Gegen die Pläne ist der Kärntner Landeshauptmann Jörg Haider, der meint, es solle „nur einen Krankenversicherungsträger für alle Berufsgruppen geben, der verschiedene Tarifmodelle anbietet.“ Eher ablehnend reagierte Oberösterreichs Gesundheitslandesrätin Silvia Stöger: Es seien viele Fragen offen und nur wenig Probleme gelöst.

Für das Papier sprach sich Burgenlands Gesundheitslandesrat Peter Rezar aus, wenngleich er der Meinung ist, man hätte die Patientenanliegen stärker berücksichtigen müssen. Salzburgs Gesundheitsreferentin Gabi Burgstaller meinte, eine Gesundheitsreform dürfe nicht auf Einsparungspolitik reduziert werden, im Zentrum der Überlegungen müsse der Mensch stehen. Wiens Gesundheitslandesrätin Sonja Wehsely sieht das Papier grundsätzlich positiv, verteidigt aber – wenig überraschend – den geltenden Finanzausgleich; ebenso wie ihr steirischer Kollege Helmut Hirt.


„Lassen uns nicht abschlachten“

Heftig kritisiert wurde das Papier von der Ärztekammer: „Wenn man die­se Geldsummen einsparen will, heißt das auch weniger Leistungen“, sagte Ärztekammerpräsident Walter Dorner. „Wir fordern, dass die Verhandlungen unverzüglich auch mit den Ärzten aufgenommen werden. Wir wehren uns nicht gegen eine Zusammenarbeit, aber abschlachten lassen wir uns nicht.“ Für ihn seien die geplanten vertraglichen Sanktionen für die Ärzte nicht akzeptabel, zudem fehle die Nachhaltigkeit, die Prävention und die gesamtmedizinische Sicht.

Ähnlich reagierte Günther Wawrowsky, Obmann der niedergelassenen Ärzte und Vizepräsident der Österreichischen Ärztekammer: Er bezeichnete das Papier als „Kapitulationsbekenntnis“ der Sozialversicherung. „Der niedergelassene Arzt des Vertrauens mit gut ausgestatteter Ordination und therapeutischer Freiheit wird zum Auslaufmodell.“ Protest kam auch von Harald Mayer, Obmann der Angestellten und Vizepräsident der ÖÄK: „Die Länder haben keinen Spielraum für Einsparungen, denn die Rahmenbedingungen sind vom Bund vorgegeben“. Sollten die Krankenkassen ihre Zahlungen an die Spitäler einfrieren, müsse der Bund einspringen; gebe es keine jährlichen Leistungsanpassungen, drohten Spitalsschließungen.

Gesundheitsministerin Andrea Kdolsky führt derzeit Gespräche mit den Ärztevertretern – mit ihr an einem Tisch sitzen auch die Vertreter der Apotheker, der Pharmaindustrie und die Landespolitiker.

Im Anschluss an die Gespräche sollen weitere geführt werden: Mit dem Koalitionspartner, vertreten durch Sozialminister Erwin Buchinger. Bis November will Kdolsky eine Minis­terratsvorlage erarbeitet sehen: „Es ist mir ein wichtiges Anliegen, das vorliegende Papier mit allen Verantwortlichen zu erläutern, weshalb wir uns hier auch kein starres Zeitkorsett auferlegen werden.“



Was bedeutet das Papier für die Ärzte?

Zum erwarteten Einsparungspotenzial von jährlich 600 Millionen Euro sollen die Ärzte 163 Millionen Euro oder 27 Prozent beitragen. Ein Überblick über die Sozialpartnervorschläge – dazu die Befürchtungen der Ärztekammer:

Sozialpartner: Bedarfsorientierte Stellenplanung und Nachbesetzung frei werdender Vertragsarztstellen.

Ärztekammer: Der jetzige Stellenplan ist bedarfsorientiert, hier besteht kein Konflikt mit den Sozialversicherungen. Zudem stellt sich die Frage, wie man die Spitäler entlasten soll, wenn es an niedergelassenen Ärzten mangelt. „Bedarfsorientiert“ im Sinne des Sanierungspapiers bedeutet: weniger niedergelassene Ärzte und die Verlagerung von Leistungen ins Spital.

Sozialpartner: Einzelverträge. Gelingt es nicht, Stellenplan und Nachbesetzung einvernehmlich zu regeln, sollen die Kassen den Ärzten im Fall eines vertragslosen Zustands Einzelverträge anbieten können.

Ärztekammer: Einzelverträge zerschlagen die Kollektivverträge mit den Ärzten. Zudem werden sich viele Ärzte wegen der vermutlich schlechten Honorierung nicht auf Einzelverträge einlassen – und die, die es tun, müssen bei der Behandlung von Patienten sparen. Die Patienten werden in die Spitäler ausweichen, was überfüllte Ambulanzen und lange Wartezeiten bedeutet.

Sozialpartner: Honorarordnungen für einzelne Fachgruppen. Kommt es bei Tarifverhandlungen „und sonstigen aufwandssenkenden Mechanismen“ zu keinem Konsens mit den Ärztevertretern, soll der Abschluss von Honoraren für einzelne Fachgruppen möglich sein.

Ärztekammer: Falls die Verhandlungen mit den Fachgruppen im Rahmen des Gesamtvertrags geführt würden, wäre das keine Neuerung. Falls nicht, würden damit die Kollektivverträge für bestimmte Ärztegruppen fallen.

Sozialpartner: Befristete Verträge und Rezertifizierung. Anspruch auf Verlängerung des Kassenvertrags soll unter anderem abhängig sein von Qualität, Fortbildung und ökonomischem Vorgehen bei Eigen- und Fremdkosten.

Ärztekammer: Eine Befristung von Kassenverträgen bedeutet „Ärzte mit Ablaufdatum“: Der Hausarzt ist mitunter von einem Tag auf den anderen nicht mehr da. Weder Ärzte, noch Patienten und Regionen können langfristig planen, viele Ärzte werden Investitionen zurückschrauben oder darauf verzichten, die Ausstattung der Ordinationen wird leiden, langfristig droht Ärztemangel. Rezertifizierung bedeutet Rechtfertigungsmedizin nach ökonomischen Kriterien. Zudem liegt das Haftungsrisiko auch bei verpflichtender ökonomischer Verschreibweise beim Arzt. Was die Beurteilung der Qualität ärztlicher Leistungen angeht, hat die Sozialversicherung keine fachliche Kompetenz.

Sozialpartner: Patientenquittung beim Arzt. Sie soll helfen, Patienten einzubinden und für das Thema Geld zu sensibilisieren.

Ärztekammer: Noch mehr Bürokratie für den Arzt, längere Wartezeiten für den Patienten.

Sozialpartner: Installation eines Referenzpreissystems bei Medikamenten: Ein Referenzpreis für eine Medikamentengruppe; die Patienten zahlen den Teil des Preises, der über dem Referenzpreis liegt, privat. Alternativ aut idem-Regelung: Arzt verschreibt Wirkstoff, Apotheker gibt günstigstes Medikament ab. Zusätzlich stärkere Nutzung des Arzneimittelsicherheitsgurts und Mengenrabatte. Senkung der Spannen im Arzneimittelgroßhandel und in den Apotheken.

Ärztekammer: Kritik äußern die Ärztevertreter hauptsächlich an der aut idem-Regelung. Sie bedeutet für Patienten ständig wechselnde Medikamente, weil der Apotheker angehalten ist, die günstigste Arznei abzugeben. Unklar ist beim jetzigen Vorschlag, ob der Arzt die Möglichkeit hat, gewisse Medikamente von der Regel auszuschließen. Rückendeckung bekommt die Ärztekammer von Pharmig-Generalsekretär Jan Oliver Huber: Das derzeitige Überwachungssystem von Nebenwirkungen sei auf das Produkt ausgerichtet, nicht auf den Wirkstoff. Einsparungen bringe die Wirkstoffverschreibung auch kaum: Die meisten Originalprodukte würden gleich viel kosten wie deren Generika.

Weitere Vorschläge der Sozialpartner:

• Behandlungspfade und diagnosebezogene Dokumentation.
• Berater/Chefärzte in den Spitälern, die Therapieempfehlungen derart abstimmen, dass sie auch beim Allgemeinmediziner und Facharzt anwendbar sind.
• Heilmittel-Erstattungs-Kodex (EKO) für die Spitäler.
• Anreiz- und Zielsteuerungsmechanismen gemeinsam mit Ärztekammer schaffen, um ökonomische Verschreibweise zu fördern und ein verstärktes Vertragspartnercontrolling durch die Krankenversicherungsträger zu ermöglichen.

 
Hauptverband neu

Laut Sanierungspapier soll der Hauptverband gestärkt und zu einer „schlanken, effizienten strategischen Holding“ aufgewertet werden, die auch die Finanzierung aus einer Hand steuern soll. Diese SV-Holding erstellt für die Kassen rechtsverbindliche Richtlinien und Budgets, und übernimmt Dienstleistungen wie IT und Heilmittelabrechnung.

Der Vorstand wird umgebaut zu einem Verwaltungsrat mit zwölf Mitgliedern mit beschließender Stimme: je sechs Arbeitnehmer- und Arbeitgebervertreter. Im Rat sitzen zudem die Geschäftsführer, die Vorsitzenden der drei Spartenkonferenzen (in der Holding neu eingerichtet: die Sparten Krankenversicherung, Unfallversicherung und Pensionsversicherung), Vertreter des Seniorenrats, Minderheitenvertreter und Betriebsräte.



© Österreichische Ärztezeitung Nr. 8 / 25.04.20088