Drogensubstitution

Versorgung am Land gefährdet

Mit 1. März 2007 traten neue Regelungen für die Substitutionstherapie in Kraft. Viele Ärzte, vor allem abseits der großen Zentren, sind nicht mehr bereit, zu den jetzigen Rahmenbedingungen in diesem Bereich zu arbeiten.
Von Christian Freisleben

Eigentlich glaubte niemand, dass noch unter der alten Gesundheitsministerin Maria Rauch-Kallat die länger diskutierte Reform des Suchtmittelgesetzes umgesetzt werden würde. „Ende 2005 lagen zwei Novellen in Entwurfsform auf den Verhandlungstischen. Sofort entstand eine sehr heftige sowie kontroversielle medizinische und auch gesundheitspolitische Diskussion“, blickt Thomas Schwarzenbrunner, Drogenkoordinator des Landes Oberösterreich zurück. Im November 2006 wurden dann diese beiden Novelle plötzlich ohne Begutachtung beschlossen und traten mit Anfang März in Kraft (siehe Kasten).

Der Wiener Arzt für Allgemeinmedizin Rolf Jens wurde von der Österreichischen Ärztekammer beauftragt, sich darum zu kümmern, dass in allen Bundesländer die für die Ärzte nun nötigen Fortbildungen stattfinden. Er sieht die Neuregelungen nach wie vor kritisch: „Die Idee ist grundsätzlich nicht schlecht, also für eine einheitliche Qualität bei der Substitutionstherapie zu sorgen. Die Art und Weise, wie das geschieht, wird aber dazu beitragen, dass die Zahl jener, die tatsächlich zu einer Substitutionstherapie gehen und dabei bleiben, weiter sinken wird. Außerdem haben viele Ärzte angekündigt, das sie unter dem neuen Regelwerk nicht mehr in diesem sensiblen und schwierigen Bereich tätig sein wollen.“

Lange diskutiert wurde ja, dass mit einer der Novellen Methadon und Buprenorphin die „Mittel der ersten Wahl sein sollen“. Franz Pietsch, Jurist und Bundes-Drogenkoordinator, betont, „dass bei jenen Patienten, die jahrelang mit retardierten Morphinen behandelt wurden, jetzt nicht plötzlich umgestellt werden muss. Es geht vor allem um Neuverordnungen. Aber auch hier gilt: Wenn medizinische Gründe wie Unverträglichkeiten vorliegen, können weiter retardierten Morphine eingesetzt werden.“

Jens verweist aber auf schon in den ersten Wochen der Gültigkeit der Novelle aufgetauchte Probleme: Durch diese wurde die Position des Amtsarztes wesentlich gestärkt, der nun – wenn er das für nötig hält – auch in die Rezeptierung eingreifen kann. „Manche Amtsärzte bestehen trotz der Aussagen von Pietsch auf der sofortigen Umstellung auf die Mittel der ersten Wahl“, berichtet Jens. Dies solle auch den Schwarzmarkthandel mit retardierten Morphinen beziehungsweise Mehrfachbehandlungen sowie das „doctor shopping“ um Rezepte einbremsen.

Deutlich intensiver würde nun auch kontrolliert, ob Menschen mit einer Suchtkrankheit tatsächlich täglich das Substitutionsmittel in der Apotheke unter Beobachtung einnehmen. „Früher waren hier im Interessen der Betroffenen leichter Kompromiss- oder Ausnahmelösungen zu finden. Generell wurde jetzt ein individuelles und niederschwelliges Vorgehen deutlich erschwert“, fasst Jens zusammen. Dazu gehört u. a., dass Betroffene ein – wie es in der Novelle heißt –„stabiles Ausbildungs- oder Arbeitsverhältnis“ vorweisen müssen, um eine Substitutionstherapie in Anspruch nehmen zu können. Eine Anforderung, die für viele zur unüberwindbaren Hürde werden wird. Schon jetzt findet maximal ein Drittel der Personen, die von illegalen Opiaten abhängig sind, den Weg zu einer Begleitung und Behandlung.

Jens kritisiert weiters die zentrale Registrierung aller Substitutionspatienten samt ihrer Behandlungsgeschichten. Dies würde nicht nur Mehraufwand für die Behandler bringen – „mich erinnert das stark an die ‚Ges-Kartei’ – in dieser wurde alle Menschen mit tatsächlicher oder angenommener ‚geistiger Behinderung’ dokumentiert.“ Diese wussten oft nichts von dieser Eintragung und bekamen immer wieder massive Probleme, wenn es um den Kontakt mit Ämtern ging, also auch etwa bei der Ausstellung eines Führerscheins oder Passes.“


Substitutionstherapie ohne Bezahlung?

„Die vorliegenden Novellen wurden auch ohne Rücksicht auf regionale Gegebenheiten umgesetzt“, setzt Schwarzenbrunner seine kritischen Anmerkungen fort. In ländlichen Regionen – nicht nur in Oberösterreich – wird die Substitutionstherapie letztlich von niedergelassenen Allgemeinmedizinern umgesetzt. Dem geht zwar eine Beratung und Verordnung etwa in einer Drogenberatung oder Spezialabteilung voran, aber der regelmäßige Kontakt geschieht oft beim Hausarzt. „In Oberösterreich gab es viele Ärzte, die zwischen fünf und zehn Patienten betreuten, also eine sehr individuelle und wohnortnahe Versorgung.“

Viele Ärzte sind allerdings nicht bereit, die in der Novelle vorgeschriebene Zusatzschulung zu absolvieren beziehungsweise erleben die neuen Vorgaben insgesamt als zu streng und einengend. „In den meisten Bundesländern gibt es für die Behandlung von Patienten in der Substitutionstherapie keine eigenen Abrechnungsposten im Leistungskatalog der Kassen“, betont Kurt Roitner, Allgemeinmediziner in Braunau, der jahrelang in diesem Bereich tätig war. Gemeinsam mit anderen Kollegen hat er sich in einem Schreiben an die neue Gesundheitsministerin gewandt: „Auch durch die strengen Limits der Gebietskrankenkasse brauchte die Behandlung von Menschen mit Morphinabhängigkeit schon bisher ein starkes soziales, fast ehrenamtliches Engagement der Ärzte. Nun kommen dazu Einschränkungen bei der Wahl der Substitutionsmittel und aufwendige Maßnahmen zur Behandlungskontrolle. Und noch dazu sollen wir eine Aus- und Weiterbildung absolvieren beziehungsweise selber bezahlen, dies gilt auch für langjährige Spezialisten in Fachabteilungen.“ Roitner kennt auch in Salzburg und anderen Bundesländern viele Ärzte, die sich dies nicht mehr vorstellen können.

„Immerhin hat der Brief an Dr. Kdolsky dazu beigetragen, dass in Oberösterreich nun über einen eigenen Abrechnungsposten diskutiert wird“. Aber Roitner ist sich mit Jens und Schwarzenbrunner einig, dass diese Maßnahmen zu spät erfolgen. Als „besonders zynisch“ erlebt es Jens, dass die neuen Novellen für einen Zeitraum von zwei Jahren erlassen wurden. „Werden sie beeinsprucht, dauert der nötige Rechtsweg deutlich länger als diese Zeit.“ Und schon jetzt seien deutliche Probleme bei der Versorgung von Menschen mit Morphinabhängigkeit zu beobachten.


Hausarzt bleibt wesentlicher Faktor

Mit der Einführung der Novellen lebte auch die Diskussion neu auf, ob für Menschen mit Morphinabhängigkeit Spezialambulanzen weiter ausgebaut werden müssen. „Diese Patienten sind oft multimorbid und brauchen eine umfassende Versorgung durch jemanden, zu dem sie auch ein Mindestmaß an Vertrauen aufbauen können“, kommentiert dazu Jens. Schwarzenbauer kann sich zwar ein stärkeres Mischsystem vorstellen: „So könnte es in allen Bezirken eines Landes Anlaufstellen für Suchtproblematiken geben, wobei auch bestehende Suchtberatungsstellen einzubeziehen sind. Diese bräuchten aber auch entsprechende personelle und strukturelle Ressourcen. Gleichzeitig unersetzbar bleibt die Rolle des Hausarztes, eben weil es um einen ganzheitlichen und einen wohnortnahen Ansatz gehen muss.“



© Österreichische Ärztezeitung Nr. 9 / 10.05.2007