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ArchivÖÄZ 20 - 25.10.2005

Hypertensiver Notfall


Die Unterscheidung entscheidet

 


Wenn einmal klar ist, ob es sich um einen hypertensiven Notfall oder um eine hypertensive Gefahrensituation handelt, ist schon ein entscheidender Schritt für das weitere Vorgehen getan.
Von Fabian Waechter


Die wissenschaftliche Datenlage zu diesem Thema ist - wie so oft bei essentiellen medizinischen Themen - magerer als man denkt. "Es gibt zu diesem Thema erstaunlich wenig kontrollierte Studien. Man muss sich daher vor allem auf Expertenmeinungen stützen. Und diese beruhen hauptsächlich auf mechanistischen Daten", erklärte Univ. Prof. Peter Lechleitner, Vorstand der Internen Abteilung am Bezirkskrankenhaus Lienz, bei einem interdisziplinären Seminarkongress in Pörtschach/Kärnten.


Genau handle es sich dabei meist um Daten, die nur indirekt Auskunft über eine klinische Situation geben. "Es sind meist Studien in denen die Auswirkungen von Blutdruckschwankungen auf das Gehirn untersucht wurden und Ähnliches". Daraus wird dann indirekt auf die reale Situation von Patienten zurück geschlossen, entsprechende Empfehlungen werden abgegeben.



Zwei Kategorien


Die aktuellen Definitionen zu Thema "Hypertone Krise" haben sich oftmals geändert, so der Experte. Heute teilt man Patienten, die akut mit zu hohem Blutdruck ärztlicher Behandlung zugeführt werden, grundsätzlich in zwei Gruppen ein: diejenigen, die zusätzlich zum ausgeprägten Hypertonus noch klinische Beschwerden wie Nasenbluten, Kopfweh, Unruhe oder Palpitationen haben, aber keine Endorganschäden vorliegen. Zur zweiten Gruppe zählen diejenigen, die neben einem erhöhten Blutdruck auch ein oder mehrere geschädigte Endorgane aufweisen.  Da das Fehlen oder Vorhandensein von Endorganschäden der eigentlich determinierende Faktor ist, sollte heutzutage eine definierte Höhe des Blutdruckes "erst als sekundäres Kriterium genommen werden". Was in der Praxis allerdings nicht immer ganz leicht durchzusetzen ist.


Nicht zuletzt deswegen, weil dazu von verschiedenen Experten  immer wieder unterschiedliche Grenzwerte propagiert werden. "Man liest heute immer wieder von einen Blutdruck von 220/120 mmHg als Grenze, bei der man unbedingt mit einer akuten Therapie beginnen sollte." Für Lechleitner ist das aber ein durchaus kontroversieller Punkt, da so ein Richtwert "in beiden Richtungen in die Irre führen kann." Ein hoher Blutdruck kann klinisch durchaus undramatisch sein, während ein relativ moderat erhöhter Blutruck in bestimmten Situationen fatale Folgen haben kann."
Zentrale Frage für eine Intervention ist für Lechleitner jene nach dem Vorliegen von Endorganschäden. Dadurch ändert sich der Zeithorizont für die - in den meisten Fällen jedenfalls sinnvolle - antihypertensive Therapie. "Ohne Endorganschäden ist auch ein sehr hoher Blutdruck in einer Akutsituation kein Notfall im engeren zeitlichen Sinn. Es handelt sich dann um eine hypertensive Gefahrensituation und man hat für das Senken des Blutdrucks in so einem Fall mehrere Stunden Zeit." Handelt es sich um einen echten hypertensiven Notfall - mit dem Vorliegen von Endorganschäden - sollte ein Zeitrahmen von 30 bis maximal 60 Minuten für die Blutdrucksenkung eingehalten werden. Der Experte warnt jedoch vor übertriebenem Eifer: Der Blutdruck sollte aufs Erste um nicht mehr als 25 Prozent gesenkt werden. Dies würde bei einem Schlaganfall, bei dem der erhöhte Blutdruck erst über 220/120 mmHg behandelt wird, negative Folgen haben.


Ein Beispiel erläutert die Bedeutung von Endorganschäden. "Vergleicht man einen Patienten mit einem Blutdruck von ‚nur` 175/97 mit einem, der 230/115 hat, mag die Gefahrenabschätzung einfach sein." Während jedoch der zweitgenannte Patient mit einer oralen Therapie das Auslangen finden wird, handelt es sich beim ersten um einen echten medizinischen Notfall." Vorausgesetzt, der zweite Patient hat keinerlei Endorganschäden, der erste Hypertoniker weist jedoch ein dissezierendes Aortenaneurysma auf.  Neben der Aortendissektion zählen auch ein Insult, ein hypertensives Lungenödem, eine hypertensive Encephalopathie, ein akutes Koronarsyndrom oder die Eklampsie zu Endorganschäden. Lechleitner weiter: "All diese Zustände sind akut lebensbedrohlich. Daher muss der Bluthochdruck in diesen Fällen rasch und effizient gesenkt werden."



Oral therapieren


Hat man die Situation richtig eingeschätzt, muss der Patient einer optimalen Therapie zugeführt werden. In einer hypertensiven Gefahrensituation ist dies  vorzugsweise durch die Gabe einer oralen Medikation zu erreichen. Es empfehlen sich hier in erster Linie ACE-Hemmer, Kalziumantagonisten oder die sublinguale Applikation von Nitropräparaten.


Handelt es sich hingegen um einen echten hypertensiven Notfall, spielt die zeitliche Komponente eine große Rolle. Was Lechleitner hierbei besonders betont: "Gerade beim Management einer hypertensiven Krise sind durchaus widersprüchliche Expertenmeinungen zu finden". So ist es beispielsweise bei der Aortendissektion ganz besonders wichtig, innerhalb kürzester Zeit den Blutdruck zu senken. Um dies rasch zu erreichen, rät er zu einer Kombination aus Nitropräparaten mit einem Beta-Blocker oder einem kombinierten Alpha/Beta-Blocker.


Beim hypertensiven Lungennödem hingegen ist neben dem auch hier verwendeten Nitropräparat ein Furosemid angezeigt, da nur so die beim Lungenödem vorhandene überschüssige Flüssigkeit auch schnell genug ausgeschieden werden kann.



Bei Insult: RR langsam senken


Und obwohl diese Tatsache hinreichend bekannt sein sollte, warnt er in diesem Zusammenhang noch einmal vor den Gefahren einer zu raschen Blutdrucksenkung bei einem ischämischen Insult. "Hierbei wird in einem gewissen Ausmaß die Minderdurchblutung eines umschriebene Hirnareals durch den erhöhten Druck der Umgebung ausgeglichen. Ein zu rasches Senken kann daher in diesem speziellen Fall ganz besonders kontraproduktiv sein, da man dem Gehirn einen wichtigen Kompensationsmechanismus nimmt!" Urapidil hat hier im Gegensatz zum noch häufig angewendeten Nifedipin günstige Auswirkungen auf die Gehirnperfusion.