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ArchivÖÄZ 13/14 - 15.07.2006

Was tun bei Agitiertheit?


Erst Ruhe vermitteln, dann nachhaltig helfen

 


Zwar erfordert das akute Zustandsbild bei psychomotorischen Erregungszuständen rasches und bestimmtes Handeln. Primäre Aufgabe eines Arztes beim Kontakt mit einem Agitierten ist es jedoch, Ruhe und Gelassenheit zu vermitteln.

Von Christina M. Eder


Motorische Unruhe und Ruhelosigkeit mit einem unstillbaren Bewegungsbedürfnis beim Vorliegen einer gesteigerten inneren Erregbarkeit“ – so definiert Univ. Prof. Hartmann Hinterhuber, Leiter der klinischen Abteilung für allgemeine Psychiatrie an der Universitätsklinik für Psychiatrie in Innsbruck, das Symptom Agitiertheit. „Die Patienten empfinden sich subjektiv als nervös, unruhig und innerlich vibrierend.“ beschreibt Hinterhuber weiter, „das Ausmaß der unkontrollierten Bewegungsmuster oder Bewegungsabläufe ist je nach Erkrankung unterschiedlich.“



Vielfältige Ursachen


Neben vielen psychiatrischen Erkrankungen, die das Symptom Agitiertheit beinhalten können, kommen als Auslöser für Erregungszustände prinzipiell Intoxikationen durch Alkohol, Drogen oder Medikamentenüberdosierung sowie Entzugssyndrome (im Extremfall Delir mit Verwirrtheit oder Bewusstseinstrübung) in Frage und müssen dementsprechend abgeklärt werden. „Bei erster Manifestation empfiehlt sich eine allgemeinmedizinische sowie psychotherapeutische Grundhaltung, keine Überdiagnostik“, so Hinterhuber. Auch eine Durchuntersuchung ist notwendig, um organische Ursachen wie Hyperthyreose oder Stoffwechselentgleisungen und neurologische Erkrankungen ausschließen zu können.


„Die primäre Aufgabe des Arztes und jedes anderen Menschen, der mit dem Betroffenen in Kontakt tritt, ist, Ruhe und Gelassenheit zu vermitteln. Es muss signalisiert werden, dass Hilfe möglich ist, und dass die Befürchtungen und Ängste des Patienten Ernst genommen werden“, betont Hinterhuber. „In der akuten Situation muss in die Unruhe hinein interveniert werden und dieser Zustand je nach vermuteter Ursache mit Benzodiazepinen oder Antipsychotika unterbrochen werden“, so der Experte. Die weitere Abklärung sollte möglichst nicht in einem großen Warteraum erfolgen, sondern in einem ruhigen Setting mit wenig zusätzlichen Reizen.



Oft nur Außenanamnese


Stellt die Agitiertheit als akut auftretendes Symptom den ersten Anlass für eine Abklärung einer zugrunde liegenden psychiatrischen Erkrankung dar, wird unmittelbar mit dem Patienten kaum ein psychodiagnostisches Gespräch möglich sein.


„Weiterführend ist dann in erster Linie eine Außenanamnese, also eine Befragung von Familienangehörigen oder Menschen aus dem Bezugssystem des Patienten“, erklärt Hinterhuber. Dabei ist allerdings zu bedenken, dass die Situation auch die Bezugspersonen stark verunsichern kann und diese manchmal selbst zuerst aufgebracht reagieren können.
Starke psychomotorische Erregungszustände können einen Notfall darstellen, der Personen aus dem Umfeld des Betroffenen – nicht unbegründet – in höchste Sorge versetzt. Für den Arzt gestaltet sich der erste Kontakt mit dem Patienten oft nicht einfach. Der Betroffene erlebt seinen Zustand häufig selbst unerträglich, meist ist es ihm unmöglich, still zu sitzen oder Fragen sinnvoll zu beantworten. Dazu kommt entweder große Angst oder unter Umständen auch aggressives Verhalten oder unkontrollierte Wutausbrüche. „Bei schwerer Agitation, die eine Gefährdung des Betroffenen oder anderer Personen befürchten lässt, kann nicht selten auch eine Unterbringung notwendig werden“, gibt Hinterhuber zu bedenken.



Häufige Ursache: agitierte Depression


Eine der häufigsten zu Grunde liegenden psychiatrischen Erkrankungen ist die agitierte Depression, bei der – im Gegensatz zur Antriebsstörung und psychomotorischen Hemmung als klassische Depressions-Symptome – eine ängstliche Getriebenheit und Unruhe mit hektischem Verhalten vorherrscht. Diese Patienten klagen ständig über etwas, jammern oder wiederholen immer wieder die gleichen Fragen. „Etwa 25 Prozent der depressiven Patienten weisen zumindest zeitweise eine agitierte Symptomatik auf, wobei zu bedenken ist, dass bei starker innerer Unruhe auch eine erhöhte Suizidgefahr besteht“, betont Univ. Prof. Peter Hofmann von der Universitätsklinik für Psychiatrie in Graz. Bei einer agitierten Depression wirkt die Symptomatik zwar meist im ersten Moment weniger akut, die Patienten entwickeln aber einen hohen Leidensdruck, da sie über längere Zeiträume permanent vom rastlosen Bewegungsdrang gequält sind. „Es kann vorkommen, dass depressive Patienten über Wochen an diesen Symptomen leiden, bis sie endlich zum Arzt kommen“, berichtet Hofmann. „Man kann sich das kaum vorstellen, wie unangenehm es ist, wenn man sich ständig bewegen muss, sich nicht einmal hinsetzen kann, um zum Beispiel ein Buch zu lesen.“



Zur Ruhe kommen lassen


Deswegen gelte es ganz besonders, den Patienten Ernst zu nehmen und in erster Linie dafür zu sorgen, dass er „vorerst einmal zur Ruhe kommen kann“, so Hofmann weiter. Zur Entlastung des Patienten werden akut Benzodiazepine eingesetzt. Hofmann dazu: „Allerdings muss man in jedem Fall nach wenigen Wochen von den Benzodiazepinen wieder weg und dann entsprechend der Grunderkrankung behandeln.“ Für die Behandlung der Depression stehen psychomotorisch dämpfende Antidepressiva (etwa Mirtazapin) zur Verfügung, die je nach Ausmaß der zusätzlichen depressiven Symptome auch entsprechend kombiniert werden können. Bedenken sollte man dabei, dass die Antriebssteigerung durch antidepressive Medikation manchmal auch selbst Auslöser einer Agitiertheit sein kann. „Zu Beginn einer Behandlung mit SSRI kann eine innere Unruhe entstehen. Reagiert ein Patient sensibel darauf, sollte auf beruhigende Antidepressiva umgestellt werden“, erklärt Hofmann.


Ein akutes Auftreten von Agitiertheit und psychomotorischen Erregungszuständen ist für Manien typisch. So kann etwa eine manische Episode bei einer bipolaren affektiven Erkrankung von der typischen grundlos-heiteren Stimmung mit Antriebsüberschuss und Steigerung des Selbstwertgefühls auch in eine gereizte, mitunter aggressive Grundhaltung übergehen; besonders dann, wenn den Wünschen des Betroffenen vom Umfeld nicht entsprochen wird.



Kein Krankheitsgefühl


Wegen des fehlenden Krankheitsgefühls kann sich die akute Betreuung eines manischen Patienten außerordentlich schwierig gestalten. Außerdem können Erregungszustände im Rahmen einer Schizophrenie vorkommen, beispielsweise als katatoner Erregungszustand mit extremer Hyperkinese oder als teilweise aggressive Unruhe bei bedrohlich erlebten Wahnvorstellungen oder unerträglich empfundenen akustischen Halluzinationen. Bei psychotischen Symptomen sind in der Akutsituation Neuroleptika angezeigt: beispielsweise ein hochpotentes, antipsychotisches Neuroleptikum kombiniert mit einem niedrigpotenten sedierenden Neuroleptikum. Nach der Abklärung richtet sich die weitere Therapie nach der Grunderkrankung. Wichtig dabei: Das Nebenwirkungsspektrum der Neuroleptika umfasst vor allem extrapyramidal-motorische Störungen. Eine Bewegungsunruhe bei einer bereits mit Neuroleptika therapierten Grunderkrankung kann also auch durch eine Akathisie (Unvermögen ruhig zu sitzen, ständiges unruhig hin- und herlaufen) bedingt sein. „In diesem Fall muss die Dosis reduziert, oder auf ein anderes Neuroleptikum umgestellt werden“, macht Hofmann aufmerksam.



ADHS-Symptomatik


Eine ausgeprägte psychomotorische Unruhe bei Kindern oder Jugendlichen lässt am ehesten an eine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) denken. Verschiedenen Statistiken zufolge handelt es sich dabei sogar um eine der häufigsten psychiatrischen Störungen bei Kindern und Jugendlichen; zwei bis sechs Prozent aller Kinder sollen davon betroffen sein, wobei die Ausprägung sehr unterschiedlich sein kann. 


Die Symptomatik umfasst einen übersteigerten Bewegungsdrang, der ein Situations- und altersunangemessenes motorisches Verhalten bedingt. Erstmals im Schulalter (Aufstehen und Herumlaufen im Unterricht, ständiges Herumzappeln oder Lärmen) veranlasst dann Eltern oder Lehrer zu einer weiteren Abklärung. Dazu kommt eine gestörte Konzentrationsfähigkeit, die sich nicht unbedingt nur in der Schule bemerkbar machen muss. Die Kinder fallen mitunter auch beim Spielen mit anderen durch Unaufmerksamkeit auf, können nicht lange bei einer Sache bleiben oder aber sind unfähig, sich in der Freizeit allein zu beschäftigen. Gefährlich werden kann eine gesteigerte Impulsivität, also unüberlegtes Handeln und die Tatsache, Gefahrensituationen nicht einschätzen zu können.


Für eine Diagnose müssen die Auffälligkeiten über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten bestehen und sich in verschiedenen Lebensbereichen des Kindes bemerkbar machen. Nach intensiver Abklärung sollten die Behandlungsansätze bei ADHS immer multimodal sein. In Frage kommt eine pharmakologische Reduktion der Hyperaktivität und Verbesserung der Aufmerksamkeit durch Methylphenidat (Ritalin ®), verhaltenstherapeutische Verfahren sowie pädagogische Maßnahmen, die eine Erziehungsberatung oder gegebenenfalls eine Familientherapie umfassen können.

 


Agitiertheit bei Angst- und Panikstörungen


Agitiertheit ist auch ein häufiges Symptom bei Angst- und Panikstörungen. Bei einer generalisierten Angststörung ist der Betroffene über längere Zeit nahezu ständig mit seinen Ängsten und Befürchtungen beschäftigt, was sich in gesteigerter motorischer Spannung, Zittern und Ruhelosigkeit, vegetativer Übererregbarkeit mit Schweißausbrüchen, Atemnot, Beklemmungs- gefühlen sowie einer ständig erhöhten Aufmerksamkeit mit extremer Anspannung, Schreckhaftigkeit und Reizbarkeit äußert.


Die klassische Panikattacke tritt plötzlich und unerwartet auf, ist nicht an eine spezifische Situation oder einen eindeutigen Auslöser gebunden und meist mit akuten, starken körperlichen Symptomen, wie Zittern, Herzrasen, Schwindel und Schweißausbrüchen verbunden. Die bedrohlich erlebten körperlichen Symptome sind auch meist der Grund, warum die Patienten zuerst einmal den Notarzt rufen. Wiederholte Erlebnisse unerklärlicher Angst führen außerdem meist zu großer Angst, den Zustand erneut durchleben zu müssen. Ruhelosigkeit, Schlafstörungen und ein immer tiefer gehender Erschöpfungszustand können die Folge sein.


Für die kurzfristige symptomatische Behandlung bei starker Agitiertheit kommen auch bei Angststörungen Benzodiazepine zum Einsatz. Für die Langzeittherapie eignen sich nach genauer Abklärung (bei Angstsymptomatik müssen immer auch organische Ursachen wie beispielsweise Herzrhythmusstörungen ausgeschlossen werden) anxiolytisch wirkende Antidepressiva (in erster Linie SSRI) in Kombination mit einer psychotherapeutischen Betreuung wie zum Beispiel verhaltenstherapeutischen Verfahren oder Entspannungstechniken.
 


Agitiertheit bei Demenz


Eine besondere Situation stellt die Agitiertheit im Zusammenhang mit Demenz dar. Neben den kognitiven Defiziten entwickeln ältere Patienten mit fortgeschrittener Demenz sehr häufig Unruhezustände, oft mit nächtlicher Verwirrtheit und Umherwandern, wobei eine beträchtliche Verletzungsgefahr gegeben ist. Mitunter reagieren die Betroffenen häufig gereizt oder aggressiv. Wenn nach sorgfältiger allgemeinmedizinischer und psychosozialer Abklärung die Symptome nicht durch Beruhigung, Zuwendung und Ablenkung durch Angehörige oder Pflegepersonen in den Griff zu bekommen sind, ist eine medikamentöse Therapie angezeigt.


Die psychopharmakologische Behandlung dementer Patienten bedarf allerdings einer genauen Abwägung, denn keinesfalls sollen durch Sedierung die verbliebenen physischen und geistigen Fähigkeiten noch weiter eingeschränkt werden. Bei Agitiertheit mit psychotischen Symptomen oder Aggressivität, die eine Gefährdung des Patienten oder von Pflegepersonen darstellt, kommen grundsätzlich Neuroleptika in Frage. Klassische Neuroleptika wie Haloperidol sollten aufgrund ihrer beim älteren Patienten oft zusätzlich verstärkt auftretenden extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen nur Akutsituationen vorbehalten sein, die nicht anders zu bewältigen sind. Auch bei atypischen Neuroleptika (beim dementen Patienten ist derzeit Risperidon am besten untersucht) sollte man unbedingt mit der niedrigsten Dosis beginnen. Falls eine Dauertherapie erforderlich ist, sollte immer die gerade noch wirksame Dosis angewendet werden. Bedacht werden muss bei allen Neuroleptika, dass die vermehrte Bewegungsunruhe auch durch die Nebenwirkungen bedingt sein kann, eine Dosissteigerung also nicht notwendig ist.


Beim ängstlich agitierten dementen Patienten - vor allem, wenn die Agitiertheit nur sporadisch auftritt - können Benzodiazepine nützlich sein. Zu beachten ist aber, dass sie vorwiegend eine Sedierung bewirken und häufig die kognitive Symptomatik verschlechtern. Eine weitere Möglichkeit sind psychomotorisch dämpfende Antidepressiva. „Kommen beim älteren Patienten Neuroleptika nicht in Frage, werden beruhigende Antidepressiva wie zum Beispiel Trazodon oder Mirtazapin eingesetzt. Sie haben auch weniger Nebenwirkungen,“ weiß Univ. Prof. Peter Hofmann, von der Universitätsklinik für Psychiatrie in Graz.