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ArchivÖÄZ 21 - 10.11.2006

Persönlichkeitsstörungen


Gratwanderung zur Abnormität

 


Jeder zehnte Österreicher ist von einer Persönlichkeitsstörung betroffen. Bei Frauen sind es eher selbstunsichere, abhängige, paranoide und Borderline-Störungen, bei Männern antisoziale Persönlichkeitsstörungen. Außerdem spielen sie eine wesentliche Rolle bei der Chronifizierung von Depressionen, Angst-, Ess- und Sexualstörungen, Substanzabhängigkeiten und chronischen Schmerzzuständen.

Von Irene Mlekusch


Immer wieder trifft man als Arzt auf „schwierige“ Patienten. Bei besonders problematischen Fällen sollte man an eine Persönlichkeitsstörung denken. „Besonders dann, wenn der Patient selbst und oder seine Umwelt unter den Verhaltensauffälligkeiten leiden“, betont Univ. Prof. Gerhard Schüßler, Vorstand der Universitätsklinik für Medizinische Psychologie und Psychotherapie in Innsbruck. Die Störungen treten ab dem 18. bis 21. Lebensjahr auf, weisen eine Häufung im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt auf und bestehen immer längerfristig. Univ. Prof. Heinz Katschnig, Vorstand der Universitätsklinik für Psychiatrie an der Medizinischen Universität Wien, differenziert: „Bei Frauen kommt die selbstunsichere, abhängige, paranoide und Borderline-Persönlichkeitsstörung häufiger vor, bei Männern die antisoziale Persönlichkeitsstörung.“ Immerhin sind insgesamt etwa zehn Prozent der Allgemeinbevölkerung von einer Persönlichkeitsstörung betroffen. Katschnig schätzt, dass etwa eine von sieben Personen an einer den internationalen Diagnoseschemen zuordenbaren Persönlichkeitsstörung leidet. Die bekannteste Form ist die Borderline-Persönlichkeitsstörung. Und obwohl diese Art der Störung am besten untersucht ist, sind Komplikationsrate und Suizidgefahr hier besonders hoch. Außerdem spielen Persönlichkeitsstörungen eine wesentliche Rolle bei der Chronifizierung von Depression und Dysthymie, Angststörungen, Essstörungen, Sub­stanzabhängigkeiten, Impulskontrollstörungen, Sexualstörungen und chronischen Schmerzzuständen. Das Risiko, an einer weiteren ernsten psychischen Störung zu erkranken, ist in jedem Fall erheblich gesteigert. Bei psychiatrischen Störungen im engeren Sinn ist die Komorbidität mit einer Persönlichkeitsstörung als ungünstiger prognostischer Faktor anzusehen. Von diesen Komplikationen abgesehen, haben die Betroffenen auch mit dem Problem der Stigmatisierung, sozialer Isolierung oder chronischen Beziehungsproblemen sowie mit Misserfolgen auf beruflichem Gebiet zu kämpfen. Denn wird das abnorme Verhalten offensichtlich, werden die Personen rasch zu Außenseitern.



Ursachen: komplex


Derzeit existiert keine einheitliche Vorstellung über die Ursache beziehungsweise die Entstehung von Persönlichkeitsstörungen. Die Entwicklung einer gesunden oder gestörten Persönlichkeit wird als Ergebnis komplexer Wechselwirkungen aus Umwelt- und Anlagefaktoren gesehen. Beträchtliche kulturelle Unterschiede müssen bei der Diagnosestellung ebenso berücksichtigt werden wie ein Stadt-Land-Gefälle und höhere Prävalenzraten bei niedrigem Sozialstatus. „Genauigkeit wird in unserer Gesellschaft bis zu einem gewissen Grad sogar geschätzt“, weiß Schüßler zu berichten, „übermäßige Kontrolle und Perfektionismus können aber zur Belastung werden.“ Denn alle menschlichen Verhaltensweisen sind in der Lage, sich im Sinn einer Störung zu entwickeln. Dabei darf auf keinen Fall außer Acht gelassen werden, dass jeder Mensch Konflikte, wechselhafte Stimmungen und Gefühle hat, aber nur ein geringer Teil der Bevölkerung tatsächlich an einer Persönlichkeitsstörung leidet. Von einer Persönlichkeitsstörung könne man laut Schüßler nur dann sprechen, wenn es zu einer Veränderung der zentralen Erlebens- und Verhaltensaspekte kommt.


„Der schwierige Patient, hat nicht nur Schwierigkeiten im Kontakt mit Ärzten“, sagt Schüßler, „die Probleme zeigen sich in verschiedensten zwischenmenschlichen Bereichen.“ Katschnig bemerkt, dass es sich bei Persönlichkeitsstörungen per definitionem um „schon immer“ und dauernd bestehende „unflexible“ Verhaltens- und Reaktionsmuster handelt.


Auf die Frage, wie sich nun der „schwierige“ Patient vom Persönlichkeitsgestörten unterscheidet, verweist Katschnig auf die Unterschiedlichkeit der Auffälligkeiten im Verhalten. „So kann zum Beispiel die latent suizidale Haltung von Patienten mit Borderline-Störung den Arzt unter Druck setzen, da ständig abgeschätzt werden muss, wie kritisch die Lage wirklich ist“, beschreibt der Experte. Anderer Art sind die Probleme, die sich bei Patienten mit histrionischer oder narzisstischer Störung ergeben. In diesem Fall kann sich der Allgemeinmediziner durch überhöhte Forderungen ausgenutzt fühlen. Schüßler sieht bei narzisstischen Patienten vor allem den übersteigerten Selbstwert und die Kränkungen als Ursache für die Kommunikationsschwierigkeiten mit dem Arzt. Abhängige Patienten können wiederum durch die Hilflosigkeit den Arzt sehr beanspruchen, ohne dass die jeweiligen Bemühungen erfolgreich sind. Bei der schizoiden Persönlichkeitsstörung kommen emotionale Themen nicht zur Sprache und die Patienten wirken kühl und distanziert. Hingegen resultiert das misstrauische, ablehnende Verhalten einer Person mit paranoider Persönlichkeitsstörung daraus, dass ein ablehnendes Verhalten anderer als Beleg für die bereits vorhandenen Befürchtungen interpretiert wird. Die fehlende oder inkonstante Compliance ist ein anderes mit Persönlichkeitsstörungen einhergehendes Problem. Erschwerend kommt noch hinzu, dass viele Patienten, welche die Merkmale einer Persönlichkeitsstörung erfüllen, zugleich auch Merkmalsträger anderer Persönlichkeitsstörungen sind. Meist dominiert dann aber eine spezifische Form.


An eine Persönlichkeitsstörung sollte in der Praxis dann gedacht werden, wenn in einer praxisnahen Situation der Patient bei sich unangenehme Emotionen (Frustration, Hilflosigkeit, Angst, Schuldgefühle oder Abneigung) erlebt oder Beschwerden nicht klar zugeordnet werden können beziehungsweise unerklärbar sind. Katschnig nennt in diesem Zusammenhang auch Patienten, die auf die Therapie nicht ansprechen, nicht „compliant“ sind, den Vorschlägen des Arztes widersprechen, keine Therapieallianz mit dem Arzt aufbauen oder übermäßig viel Zeit beanspruchen. „Aber“, betont Kastschnig, „nicht jeder Patient, der schwierig ist, leidet an einer Persönlichkeitsstörung.“ Oft ist nur die Unklarheit auf Seiten des Patienten, wie mit einer Krankheit umzugehen ist, ein Grund für eine schwierige Arzt-Patienten-Situation. „Das größte Problem ist, dass es keine klaren Grenzen gibt“, ergänzt Schüßler.



Einteilung in Cluster


Auf Grund der Komplexität der Persönlichkeitsstörungen empfehlen die Experten die Einteilung in einen exzentrisches, extrovertiertes und ängstliches Cluster. Diese Orientierungshilfe ist für den Allgemeinmediziner durchaus hilfreich, da sich daraus ganz unterschiedliche Umgangsstrategien ergeben. Katschnig sieht die Aufgabe des Allgemeinmediziners vor allem darin, bei einer offensichtlich vorhandenen Problematik und einem gewissen Leidensdruck des Patienten zunächst nur eine Verdachtsdiagnose zu stellen, diese mit den Patienten zu besprechen und zur weiteren Abklärung und präzisen Diagnosestellung an einen Facharzt für Psychiatrie zu überweisen. Persönlichkeitsstörungen müssen von akuten und chronischen psychiatrischen Erkrankungen im engeren Sinn, Residualsyndromen (nach Psychosen) sowie psychischen Störungen durch hirnorganische Veränderungen (im Jugendalter vor allem perinatale Hirnschädigungen) abgegrenzt werden. 

> Diagnosen und Hauptcharakteristika der Persönlichkeitsstörungen (pdf) 

 



Beziehung aufbauen


Hat der Patient keinen Leidensdruck und keine Einsicht in die Persönlichkeitsproblematik, sollte der Allgemeinmediziner die medizinische Behandlung möglichst sachlich führen. Auch Schüßler nennt Begriffsdefinition und Motivation als Aufgaben für den Allgemeinmediziner. „Der Weg in die Therapie ist oft schwierig“, merkt der Experte, „ebenso auch wie der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung, die für den weiteren Verlauf Ausschlag gebend sein kann.“ 


Psychotherapeutische Verfahren stellen bei der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen die Therapie der Wahl dar. Katschnig bedauert in diesem Zusammenhang, dass es zur Behandlung der verschiedenen Persönlichkeitsstörungen nur wenig kontrollierte Untersuchungen gibt.


Am besten belegt ist die Wirksamkeit einer speziellen Form der Verhaltenstherapie, der dialektischen Therapie bei der Borderlinestörung. „Hier können in akuten Phasen auch SSRIs oder neue Antipsychotika hilfreich sein“, ergänzt er. „Benzodiazepine können bei dieser Störung die Impulskontrolle verschlechtern, sind also nicht indiziert.“  Bei der gut strukturierten Borderline-Störung, der histrionischen und narzistischen Störung sowie den Störungen aus dem ängstlichen Cluster kann langfristig eine analytisch orientierte Psychotherapie zur Besserung führen. Weitere Persönlichkeitsstörungen, die auf Medikamente ansprechen, sind die schizotype und paranoide Störung (Antipsychotika) sowie die selbstunsichere Persönlichkeitsstörung (SSRIs). Schüßler bezeichnet den Einsatz von Psychopharmaka als „rein unterstützend“.


Die Therapie ist oft über mehrere Jahre hindurch erforderlich, stellt große Ansprüche an den jeweiligen Therapeuten und ist trotzdem häufig nicht erfolgreich. Umso wichtiger ist es daher, die Einsicht der Patienten in die Problematik zu fördern und die Therapie gut zu planen. Der Allgemeinmediziner kann dabei helfen, indem er die Störung in jedem Fall Ernst nimmt und als behandelbaren Zustand anerkennt. Ein freundliches und professionelles Agieren ermutigt den Patienten zur Psychotherapie und - falls indiziert - konsequenten Einnahme der Psychopharmaka. „Freilich ist die Bereitschaft zu einer Therapie bei Persönlichkeitsstörungen eher gering“, so die Erfahrung von Katschnig. „Der Allgemeinmediziner sollte mutig sein, zuzugeben, dass er in so einem Fall selbst nichts tun kann“.



Allgemeine Kriterien einer Persönlichkeitsstörung

  • Abweichende Erfahrungs- und Verhaltensmuster in mehreren Bereichen (Wahrnehmung/Interpretationen, Affektivität, Impulskontrolle, zwischenmenschliche Beziehungen)

  • Unflexibel, in mehreren Situationen

  • Persönlicher Leidensdruck oder Auswirkungen auf andere

  • Stabil, lange Dauer, Beginn in Adoleszenz oder früher

  • Nicht durch andere psychische oder organische Störung bedingt


Quelle: Katschnig