Logo Aerzteverlagszeitung
ArchivÖÄZ 23/24 - 15.12.2006

Antibiotika bei Säuglingen und Kleinkindern


Mit Maß und Ziel

 


Kinder sind keine kleinen Erwachsenen. Deswegen gilt es, bei der Verabreichung von Antibiotika bei Säuglingen und Kleinkindern besondere Vorsicht walten zu lassen.
Von Irene Mlekusch


Die bei Neugeborenen, Säuglingen und zum Teil auch Kleinkindern alterstypischen Verhältnisse führen zu mehr oder weniger deutlichen Abweichungen der pharmakokinetischen Größe im Vergleich zu den bei Erwachsenen gewonnenen Werten. Weitere Ursachen für die verminderte Resorption von Antibiotika nach oraler Gabe sind der größere Extrazellulärraum, die verminderte Plasmaeiweißbindung und die gesteigerte Gefäßpermeabilität, sagt Univ. Prof. Stefan Breyer von der Klinischen Abteilung für Infektionen und Chemotherapie an der Universitätsklinik für Innere Medizin I in Wien.
Während beim Erwachsenen das extrazelluläre Flüssigkeitskompartiment etwa 26 Prozent des Körpergewichtes ausmacht, beträgt dies beim Neugeborenen circa 45 Prozent. Erst im Laufe des ersten Lebensjahres pendelt es sich auf ungefähr 26 Prozent des Körpergewichtes ein. Dementsprechend ist das Verteilungsvolumen von Beta-Laktam-Antibiotika wie zum Beispiel Penicillinen und Cephalosporinen in diesem Lebensabschnitt um mehr als 40 Prozent größer und die Wirkstoffkonzentration um den entsprechenden Faktor niedriger. Auch die physiologischen Verhältnisse im Magen-Darmtrakt bei Neugeborenen und jungen Säuglingen stellen für bestimmte Substanzgruppen ein Problem dar. Aufgrund der verzögerten Magenentleerung, der verminderten Magensäureproduktion und einer anderen Enzymausstattung im Darm ist die enterale Resorption von Antibiotika wie Amoxicillin und veresterten Cephalosporinen unsicher.



Zulassung oft landesspezifisch


Der Einsatz von Antibiotika im Säuglings- und Kindesalter unterliegt – abgesehen von physiologischen Besonderheiten dieser Altergruppe – aber auch den jeweiligen Zulassungsbestimmungen des Landes. Wenn es auch gelte, diese einzuhalten, so „gibt es jedoch bestimmte intensivmedizinische Situationen, in denen nach Absprache mit den Eltern der Einsatz von solchen nur beschränkt zugelassenen Substanzen, nötig machen kann“, wie Univ. Doz. Burkhard Simma, Leiter der Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde am LKH Feldkirch erläutert. Als Beispiele nennt er etwa Chinolone mit der Leitsubstanz Ciprofloxacin, deren antimikrobielles Wirkungsspektrum grampositive und gramnegative Mikroorganismen einschließlich Pseudomonas aeruginosa umfasst. Obwohl Chinolone über ein breites Spektrum verfügen, sind sie – je nach landesspezifischer Zulassung – nur bei Kindern mit Mukoviszidose schon ab dem fünften Lebensjahr zugelassen; ansonsten erst ab dem 14. Lebensjahr. Grund dafür sind die im Tierversuch nachgewiesenen irreversiblen Knorpelschäden, welche aber bei mehr als 7.000 dokumentierten Anwendungen im Kindesalter nicht beobachtet werden konnten. Des Weiteren sollte bei Kindern unter neun Jahren und bei Schwangeren auf die Gabe von Tetrazyklinen vermieden werden, da im Knochen und den Zähnen Tetrazyklin-Cal­cium-Komplexe abgelagert werden. Den Aussagen von Breyer zufolge sollte man Co-trimoxazol, Nitrofurantoin, Tetrazykline, Ceftriaxon (Rocephin®) und Chinolone bei Neugeborenen und Säuglingen nicht einsetzen. Auch potentiell oto- und nephrotoxische Substanzen wie Aminoglyco­side dürfen im Säuglings- und Kindesalter nur nach strenger Indikationsstel­lung verabreicht werden. Simma macht darauf aufmerksam, in jedem Fall die Dosierungsrichtlinien genau zu einzuhalten: „Man dosiert in diesem Alter auf Kilogramm Körpergewicht des Kindes.“
Was für die Compliance im Kindesal­ter ganz wichtig ist: der Geschmack des Arzneimittels, eine maximal zweimal tägliche und dadurch unkomplizierte Einnahme, dass die Bioverfügbarkeit durch gleichzeitige Nahrungsaufnahme nicht verringert wird sowie eine kurze Therapiedauer.



Wirkungen und Nebenwirkungen


Beide Experten sind sich darin einig, dass Antibiotika bei schweren Infektionen intravenös verabreicht werden sollten. Simma nennt als Beispiele etwa stationäre Aufenthalte im Zuge einer Meningitis oder Borrelliose mit Betei­ligung der Gelenke und des Rückenmarks. „Kinder, die erbrechen und Antibiotika nicht behalten können, sollten Flüssigkeit plus Antibiotikum als Infusion erhalten.“ Breyer bevorzugt bei weniger schweren Infektionen eindeutig die Darreichung in Saftform, welche bei fast allen Substanzen zur Verfügung steht. Simma empfiehlt den Saft für Kinder im Alter von vier bis sechs Jahren; später ist dann auch die Verabreichung von kleineren Tabletten kein Problem mehr.
Gastrointestinale Nebenwirkungen gibt es trotz der grundsätzlich guten Verträglichkeit bei verschiedenen Substanzgruppen, vor allem aber bei Penicillin. „Da die Diarrhöe eine der zahlreichen Ursachen für die Windeldermatitis darstellt, ist sie unter Antibiotikatherapie auch häufiger zu beobachten“, weiß Breyer aus der klinischen Erfahrung. Ebenso zählen auch Allergien und Exan­theme zu den Nebenwirkungen. „Exantheme treten unter der Einnahme von Cephalosporinen und Augmentin auf. Sie sind aber eher selten anzutreffen“, meint der Fachmann aus Feldkirch. Bei bis zu zehn Prozent der mit einem Aminopenicillin behandelten Kinder kommt es meist in der zweiten Behandlungswoche zu einem makulösen Exanthem. Die Ursache dafür ist unklar; dieses Exanthem tritt jedoch gehäuft bei Kindern mit infektiöser Mononukleose und Leukämie auf. Davon abzugrenzen ist jedoch die Allergie vom anaphylaktischen Typ, die eine klare Kontraindi­kation darstellt. Laut Breyer liegen die Aller­gieraten zwischen zwei und sieben Prozent. Bei Amoxicillin und Amoxicillin/Clavulansäure handelt es sich den Aussagen des Experten zufolge meist um eine Hypersensitivitätsreaktion und nicht um eine Penicillinallergie. Zur Sicherheit sollte eine Allergietestung durchgeführt werden.

Die häufigste Indikation für die Verordnung von Antibiotika im Kindesalter stellt die Otitis media dar, die allerdings eine hohe Selbstheilungsrate aufweist. Simma rät in diesem Fall, sich an die US-amerikanischen Richtlinien zu halten. „Kleinkinder mit Fieber und klassischen Symptomen wie roten Ohren und rotem Hals leiden zu 90 Prozent an einem viralen Infekt“. Bessern sich das Zustandsbild und das Fieber unter symp­tomatischer Therapie nicht innerhalb von 36 Stunden, kann man davon ausgehen, dass eine eitrige Otitis media vorliegt und Antibiotika verabreichen. Auf diese Art und Weise wird Resistenzentwicklungen vorbeugt. Breyer ergänzt, dass die oft „aus falschem Sicherheitsdenken“ verordneten Antibiotika die Entwicklung resistenter Erreger fördern.

Hingegen sollten bei einem Harnwegsinfekt im Säuglingsalter Antibiotika so rasch wie möglich eingesetzt werden. Eine Gastroenteritis wiederum ist nur ausnahmsweise antibiotisch zu behandeln, vor allem beim kleinen Säugling und immundefizienten Patienten sowie bei Verdacht auf eine systemische Infektion. „Ein Antibiotikum ist ein Medikament mit Wirkungen und Nebenwirkungen“, betont Simma. „Man muss sich sehr gut überlegen, wann man es verabreicht.“
Wesentlich für die Verabreichung von Antibiotika bei Kindern sind laut Simma zwei Altersgrenzen: Neugeborene bis zum 28. Tag sowie Säuglinge bis zum ersten Geburtstag und Kinder und Jugendliche. Je kleiner die Kinder, umso schwieriger sind Infektionen festzustellen und umso wichtiger ist es, Warnsymptome ernst zu nehmen. „Ein Vierjähriger mit Fieber, dem es sonst gut geht und der ausreichend trinkt, hat wahrscheinlich einen Virusinfekt“, schildert Simma aus dem Klinikalltag. Darüber hinaus könnten Klimaeinflüsse wie eine hohe Außentemperatur eine Rolle spielen.


Enterale Resorption von Antibiotika und Nahrungsaufnahme*

 

  Nüchtern (eine Stunde vor bzw.
  zwei Stunden nach der Mahlzeit)

  Zu den
  Mahlzeiten

  Keine Beeinflussung
  durch Mahlzeiten

  Flucloxacillin

  Cefpodoxim-Proxetil  2)

  Penicillin V

  Roxithromycin

  Cefuroxim-Axetil  2)

  Amoxicillin/Clavulansäure  1)

  Rifampicin 

  Clarithromycin  1)

  Ampicillin-Ester

 

  Josamycin  1)

  Cefalexin

 

  Azithromycin (Saft)

  Cefaclor

 

  Fusidinsäure

  Cefixim

 

  Tetrazykline (morgens)  2)

  Clindamycin

 

 

  Cotrimoxazol

 

 

  Metronidazol  3)

 

 

  Fluorquinolone  3)


1)  Zusätzlich bessere Verträglichkeit bei Gabe zur Mahlzeit
2)  Nicht mit Milchprodukten, Ca 2+ und andere 2-wertigen Kationen, Antacida
3)  Bei Nüchterngabe schnellere Resorption
*)  Tabelle nach Univ. Prof. Stefan Breyer