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ArchivÖÄZ 5 - 10.03.2006

Ist es eine Appendizitis?


Aus der Praxis

 


Die klinische Untersuchung steht an erster Stelle der Diagnostik einer akuten Appendizitis. Der Ultraschall und ein „zweiter Blick“ durch denselben Untersucher bei unsicheren Fällen erhöhen die Treffsicherheit auf 98 Prozent.
Von Madeleine Rohac


Die Appendizitis-Druckpunkte sind gleichermaßen Lehrbuchwissen wie Inhalt von Prüfungsfragen in der Chirurgie. Man ist oft geneigt, Inhalten, auf die das zutrifft, die Praxisrelevanz abzusprechen. Das gilt nicht für die typischen Schmerzpunkte der akuten Blinddarmentzündung. Die Untersuchung des Abdomens und die Schmerzlokalisation sind wesentliche Bestandteile der Diagnose, die mitunter nicht ganz einfach ist.


Der klassische Patient mit beginnender Appendizitis ist etwa zwölf Jahre alt, hat kein Hungergefühl, verspürt einen diffusen periumbilikalen Schmerz (viszeraler Schmerz), hat unproduktiv erbrochen und aufgrund einer Flüssigkeitssequestration in den Bauchraum ist die Zunge trocken. Bei fortschreitender Entzündung ergibt die klinische Untersuchung zunehmend somatische Schmerzen im Sinn von  Druckschmerzen am Mc Burney-Punkt (Mittelpunkt zwischen Nabel und rechter  Spina iliaca anterior superior), kontralateralem Loslass-Schmerz (Blomberg-Zeichen) Schmerzen beim Hüpfen (Erschütterungsschmerz) und Gehen bis hin zum akuten Abdomen mit ausgeprägter Defense. Die Altersverteilung reicht allerdings vom Kleinstkind bis zum weit fortgeschrittenen Lebensalter. „Blinddarmentzündungen in den ersten zwei bis drei Lebensjahren und die Alters-Appendizitis zeigen deutlich kompliziertere Verläufe“, betont Univ. Prof. Alexander Rokitansky, Vorstand der Abteilung für Kinderchirurgie im Donauspital SMZ-Ost, Wien. „Kleinkinder sind schwieriger explorierbar, man findet häufiger Perforationen“, erklärt Rokitansky. „Bei den älteren Patienten wiederum wird einfach zu wenig an die Möglichkeit der Appendizitis gedacht“, setzt der Chirurg fort.



Ultraschall sichert Diagnose


Die Ultraschall-Untersuchung ist heute Standard in der Diagnose-Sicherung der Appendizitis. „Sie erfordert Erfahrung, damit man die Appendix nicht mit anderen Darmstrukturen verwechselt. Manchmal kann eine andere Darmschlinge darüber liegen, die aufgrund fehlender Stuhlfüllung auch kleinlumig imponiert“, erläutert Rokitansky. „Typisch sind die fehlende Peristaltik und vermehrte freie Flüssigkeit“, führt der Experte weiter aus. Die operative Sanierung ist die Methode der Wahl in der Therapie der Appendizitis. Ist man sich nicht im Klaren bezüglich der Operationsindikation, hilft eine Nachuntersuchung durch denselben Untersucher nach einigen Stunden. „Mit einer zweiten und eventuell dritten Untersuchung nach einem Intervall, sowohl klinisch wie auch mittels Ultraschall, konnten wir die Treffsicherheit der Diagnostik im eigenen Krankengut auf 98 Prozent anheben“, berichtet Rokitansky. „Die Kombination aus Klinik und einer Ultraschall-Untersuchung zeigt zu 75 Prozent richtig positive Ergebnisse, ohne Ultraschall nur zu 60 Prozent. Das liegt nicht zuletzt an einer Reihe möglicher Differenzialdiagnosen.



Nicht ohne Harnstreifen


„In Frage kommen die Gastroenteritis viraler (Rota-Viren) und bakterieller Genese, die Lymphadenitis mesenterialis bei Yersiniose und ganz wichtig der Harnwegsinfekt“, zählt Rokitansky auf. Bei Kindern manifestiert sich der Harnwegsinfekt zusätzlich zu Unterbauchschmerzen oft mit Erbrechen. „Häufig dabei ist Fieber, das bei der Appendizitis nicht unbedingt dazu gehört“, so Rokitansky. Die Temperaturdifferenz zwischen subaxillärer und rektaler Messung von 0,8 bis 1,5 Grad C ist zwar typisch für die Appendizitis, „aber wir überlegen schon, ob wir das gerade unseren kleinen Patienten antun. Die traumatisierende Wirkung der rektalen Messung wird unterschätzt“, gibt der Kinderchirurg zu bedenken.


Der Harnstreifentest hingegen gehört aber unbedingt zum diagnostischen Instrumentarium. Bei jungen Frauen und Mädchen zählt die Adnexitis zu den Differenzialdiagnosen. „Nicht zu vergessen das stielgedrehte Ovar, das auch schon bei zehnjährigen Mädchen mit Follikelzysten vorkommen kann“, führt der Experte weiter aus. Patientinnen mit stielgedrehtem Ovar kommen meist zu spät auf den Operationstisch. „Zu 80 Prozent ist das Ovar bereits nekrotisch. Dann ist eine Rückdrehung nicht mehr möglich“, schildert Rokitansky. Schuld daran ist möglicherweise das lucide Intervall der Schmerzsymptomatik. „Die Schmerzen werden für einige Zeit besser und die Patientinnen kommen erst, wenn es wieder stärker weh tut“,  vermutet der Chirurg. Auch harmlose Veränderungen wie Koprostase und Meteorismus können eine Appendizitis vortäuschen. „Ein Clysmol und ein neuerlicher Ultraschall nach dem Stuhlgang haben schon so manchem die Operation erspart“, lautet der Rat von Rokitansky.



Klassische Operationstechnik


Laborparameter unterstützen die Diagnostik der akuten Blinddarmentzündung. Entzündungszeichen wie Leukozytose von 10.000 bis 15.000 und erhöhtes CRP finden sich meist, aber nicht immer. „Manchmal ist der entzündete Wurmfortsatz durch eine Netzkappe abgekapselt. Ich habe schon gangräneszierende Appendizitiden bei normalem Leukozyten-Befund gesehen“, berichtet Rokitansky aus der Praxis. Bezüglich der Operationstechnik gibt der Chirurg der offenen Appendektomie den Vorzug vor minimal invasiven Techniken. „Studienergebnisse haben keinen eindeutigen Vorteil der laparaskopischen Appendektomie gezeigt, weder im Hinblick auf die Wundheilung noch vom kosmetischen Ergebnis her“, unterstreicht er. Laparoskopisch sollte man nur beim hochgradig adipösen Patienten und beim chronischen Unterbauchschmerz vorgehen. Bei einer komplizierten Appendizitis (perforierte Appendizitis, Schlingenabszesse, Mehr-Quadranten-Peritonitis) stellt der Adhäsionsileus in etwa zehn Prozent der Fälle eine postoperative Komplikation dar. „Wichtig für die Praxis ist der Zeitrahmen. Ab etwa einem Jahr nach der Operation ist der Briden-Ileus eine Rarität“, erklärt der Kinderchirurg.


Die ganzheitliche Betrachtung des Patienten ist auch bei einer lokalisierten Erkrankung wie der Blinddarmentzündung erforderlich. „Man muss die Lunge perkutieren und auskultieren, eine rechtsbasale Pneumonie kann auch einmal Schmerzen im rechten Bauchraum machen“, rundet Rokitansky die differenzialdiagnostischen Möglichkeiten weiter ab. Sind Petechien vorhanden, sollte an eine Invagination im Intestinaltrakt bei submukösen Blutungen, wie sie bei der Purpura Schönlein-Henoch vorkommen, gedacht werden. Die Beantwortung der Frage „ist es der Blinddarm“ erfordert also umfassendes medizinisches Wissen.