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ArchivÖÄZ 7 - 10.04.2006

Antidepressiva bei älteren Menschen


Auf Nummer sicher gehen

 


Bei der Verordnung von Antidepressiva bei älteren Menschen sollten jene be-vorzugt verschrieben werden, die gut mit den anderen, häufig im Alter verordneten Medikamenten kompatibel sind.
Von Caroline Fischer


Aufgrund der Multimorbidität von älteren Menschen werden häufig nur die körperlichen Erkrankungen behandelt“, weiß O.Univ. Prof. Siegfried Kasper, Vorstand der Klinischen Abteilung für Allgemeine Psychiatrie am AKH Wien. Rund zehn bis 15 Prozent der Bevölkerung ab 65 leiden an Depressionen.  Univ. Prof. Peter Hofmann von der Universtätsklinik für Psychiatrie in Graz bestätigt, dass „nur 20 Prozent aller behandlungswürdigen Depressionen im Alter tatsächlich auch behandelt werden.“ Der Grund: Oft handle es sich um versteckte Formen der Depression. Die oftmals vordergründig vorgebrachten körperlichen Beschwerden des alten depressiven Patienten sind etwa Gewichtsverlust, Schmerzen, gastro-intestinale Symptome und Schwindel, was häufig zwar zu körperlichen Untersuchungen, aber oft auch zur Verschleierung der Diagnose der Depression führt.


Bei der Wahl des Antidepressivums sollten jedenfalls die individuellen Komorbiditäten des Patienten berücksichtigt werden. Aufgrund ihrer anticholinergen Eigenschaften weisen trizyklische Antidepressiva ein besonders unangenehmes und gefährliches Nebenwirkungsprofil auf:  Mundtrockenheit, Akkomodationsstörungen, Obstipation, Harnverhalten, Wirkungen auf das Herz-Kreislauf-System, Gedächtnisstörungen und Verwirrtheit.



> Tabelle Antidepressiva (pdf)



Auch besteht die Gefahr der Toxizität durch Überdosierung bei Kumulation wegen der häufig eingeschränkten Leberfunktion im Alter. Dass trizyklische Antidepressiva noch immer verordnet werden, bedauert Kasper, denn „mit modernen Antidepressiva wie etwa den SSRIs stehen exzellente Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung.“ Deren Nebenwirkungen –Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerz, gastro-intestinale Symptome, Schlafstörungen und innere Unruhe – sind transient und nach etwa zehn bis 14 Tagen vorbei. Vorsicht ist laut Hofmann angesagt, wenn die Patienten schon von vorne herein unter Appetitstörung, Übelkeit und einer diffusen gastrointestinalen Symptomatik leiden. „SSRIs könnten diese Symptome noch verstärken“, was negative Auswirkungen auf die Compliance haben kann.


Hofmann rät, in diesen Fällen NaSSA (noradrenerge, spezifisch serotonerge Antidepressiva) mit dem Wirkstoff Mirtazapin (wie zum Beispiel Remeron®, Mirtabene®, Mirtaron®, Mirtazapin®) zu verordnen, da diese „durch zusätzlichen Antagonismus am 5-HT3-Rezeptor auch antiemetisch und appetitfördernd wirken“. Kasper ergänzt, dass es durch die Wirkung im noradrenergen und histaminergen Transmittersystem „oft zu Müdigkeit und orthostatischer Hypotensionkommen kann.“  Dass mit der Zahl der verordneten Medikamente der Prozentsatz der unerwünschten Wechselwirkungen ebenfalls zunimmt, ist bekannt. Hofmann dazu: „In Pflegeheimen beispielsweise erhalten über 80-Jährige häufig sechs bis sieben Medikamente, und im Jahresrhythmus kommen ein bis zwei Medikamente dazu.“ Da Arzneimittelwechselwirkungen vielfacher Natur sein können – bei der bei der gastro-intestinalen Resorption, der Bindung an Serumproteine, dem Metabolismus, der Wirkung am Rezeptor sowie der Elimination – empfiehlt Hofmann, sich „auf jene Interaktionen zu konzentrieren, die von klinischer Relevanz sind“.


Antidepressiva werden über verschiedene CYP450-Systeme abgebaut, weswegen sie mit manchen Antibiotika, die ebenfalls über diesen Weg verstoffwechselt werden, interagieren können. „Weitere klinisch äußerst relevante Wechselwirkungen treten auch im Zusammenhang mit Digitalis und Marcoumar auf“, ergänzt Hofmann. Gleichzeitig mit diesen Substanzen können SSRIs wie etwa Treslen® oder Gladem®) verabreicht werden. Andere SSRIs wiederum wie etwa Paroxetin (Seroxat®, Paroxat®), Fluvoxamin (Floxyfral®) und Fluoxetin (Fluctine®, Flux®, Mutan®) führen eher häufiger zu Interaktionen. Kasper weiter: „Je neuer das Präparat, desto spezifischer wirkt es und desto weniger Interaktionen sind zu vermerken“ und empfiehlt, Escitalopram (Cipralex®)  mit dem Wirkmechanismus der ASRI (allosterische Serotonin Wiederaufnahme-Hemmung) zu verordnen. Venlaflaxin (Efectin®) aus der Gruppe der SNRIs hat zwar „Interaktionspotenzial, die Interaktionen sind aber kaum von klinischer Relevanz“, so Hofmann. Sein Resümee: „Sertralin, Escitalopram und Mirtazapin sind jene Antidepressiva, die man in der Regel bei multimorbiden Patienten verschreibt, weil sie mit den übrigen im Alter häufig verordneten Medikamenten gut einsetzbar sind.“ Kasper betont des Weiteren, dass bei Mirtazapin (Remeron®) aus der Gruppe der NaSSAs „bei Diabetes mellitus nicht geeignet ist, da es den Glucose-Stoffwechsel negativ beeinflusst.“


Grundsätzlich sollte man bei älteren Menschen eher mit einer niedrigeren Dosis beginnen und gegebenenfalls erst später steigern, betonen Hofmann und Kasper unisono. Die Kontrollen sollten zunächst in 14-tägigen Abständen, dann monatlich und schließlich vierteljährlich erfolgen. Beide Experten betonen die Bedeutung der Langzeittherapie im Alter. „Die Gefahr für einen Rückfall bei einem Therapieabbruch ist sehr hoch und es wird von Mal zu Mal schwieriger, den alten Patienten aus der Depression wieder herauszuholen“.