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ArchivÖÄZ 15/16 - 15.08.2009

Akuter Verwirrtheitszustand


Ein Syndrom mit vielen Gesichtern



Sowohl in Hypo- als auch in Hyperaktivität kann sich ein akuter Verwirrungszustand äußern. Da die Symptomatik äußerst vielfältig sein kann, wird ein akuter Verwirrtheitszustand nicht selten übersehen.
Von Sabine Fisch 

 

Die Diagnose „akuter Verwirrtheitszustand“ wird bei einem Drittel aller Patienten, die eine Notaufnahme aufsuchen, gestellt. Ebenfalls ein Drittel aller über 70-Jährigen, die in ein Krankenhaus aufgenommen werden, leidet daran und bei bis zu 56 Prozent aller hospitalisierten alten Menschen tritt ein akuter Verwirrtheitszustand auf. Die Ursachen dafür sind ebenso vielfältig wie die Symptome, die bei einem akuten Verwirrtheitszustand auftreten können. „Zu den Risikofaktoren zählt das höhere Lebensalter, Polypharmazie, psychische Komorbiditäten sowie vorbestehende Hirnerkrankungen“, sagt Univ. Doz. Andreas Conca, Oberarzt der Abteilung 1 für Psychiatrie am Landeskrankenhaus Rankweil. „Wesentlich ist eine rasche und auf die klinische Relevanz bezogene Diagnose“, ergänzt Conca.


Vielgestaltige Symptomatik


Nicht selten wird ein akuter Verwirrtheitszustand übersehen, weil die Symptomatik ausgesprochen vielgestaltig sein kann. Ein akut verwirrter Patient kann etwa sowohl hypo- als auch hyperaktiv sein. Die Symptomatik umfasst Bewusstseinsveränderungen, Aufmerksamkeitsstörungen, Störungen der Kognition, gestörter Schlaf-Wachrhythmus und emotionale Störungen. Auch die Beeinflussung der Stimmungslage bis hin zu einer depressiven Symptomatik gehört zum Symptomenkomplex und birgt Komplikationen. „Das depressive Moment kann als Depression verkannt werden“, betont Andreas Conca.


Auch bei Jüngeren


Neben der Gruppe der älteren Patienten, die dieses Syndrom am häufigsten aufweisen, kann eine akute Verwirrtheit auch bei jüngeren Patienten auftreten. Auch hier sind die Ursachen vielfältig: „Das Spektrum reicht von der Herzschwäche über Diabetes, ein rupturiertes Aortenaneurysma, Enzephalitiden bis hin zu Fieber“, umreißt Univ. Prof. Fritz Sterz, Facharzt für Innere Medizin und stellvertretender Leiter der Universitätsklinik für Notfallmedizin am AKH Wien, die Problematik. „Auch Intoxikationen, Medikamenteninteraktionen, Mangelernährung und Dehydratationen können einen akuten Verwirrtheitszustand auslösen“, so Sterz weiter. Nicht selten ist einfach eine Dehydratation die Ursache für den akuten Verwirrtheitszustand. Fritz Sterz: „Gerade beim älteren Patienten muss sehr auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr geachtet werden, um derartige Krankheitsbilder zu verhindern.“


Prävention vor OP


Sehr häufig tritt ein akuter Verwirrtheitszustand - vorwiegend bei älteren Patienten - auch nach größeren operativen Eingriffen auf. Mittlerweile wird im Vorfeld von elektiven Eingriffen versucht, präventiv gegen das sogenannte Durchgangssyndrom vorzugehen. „Dazu gehört eine gute Anamnese, um das Risiko abzuschätzen“, erläutert Conca. „Bestehende Komorbiditäten müssen möglichst gut therapiert werden und die Umstellung auf eine ungewohnte Umgebung sollte so kurz wie möglich gehalten werden.“ Die familiäre Gestaltung des Krankenzimmers, gut sichtbare Kalender und Uhren sowie die häufige Anwesenheit von Familienmitgliedern am Krankenbett unterstützen die präventiven Maßnahmen postoperativ.


Um eine rasche und exakte Therapie der akuten Verwirrtheit zu ermöglichen, ist die Diagnostik - schon wegen der vielen möglichen Auslöser und die daraus resultierenden Konsequenzen für die Therapie - das Um und Auf. Wesentliche Punkte dabei sind Anamnese und Fremdanamnese. „Die Fremdanamnese brauchen wir, um abzuklären, ob eine Verwirrung schon länger besteht, vom Patienten selbst aber gar nicht wahrgenommen wird“, hält Andreas Conca fest. Weiters muss abgeklärt werden, welche Medikamente der Patient einnimmt. So können etwa Sedativa, Analgetika aber auch Antihypertensiva an der Entstehung eines akuten Verwirrtheitszustandes beteiligt sein. „Gerade bei älteren Patienten, die viele unterschiedliche Arzneimittel einnehmen, kann es zu Interaktionen kommen, die ein akutes Delir auslösen“, erklärt der Experte.


Eine umfassende Laboruntersuchung ergänzt die diagnostischen Maßnahmen. „Erhoben werden Hämatologie und Blutchemie, Alkohol- und Medikamentenspiegel“, berichtet Andreas Conca. „Je nach Verdachtslage können etwa auch die Schilddrüsenhormone, die Entzündungsparameter, die Leber- und Nierenwerte und die Kreatinin-Phosphor-Kinase bestimmt werden.“ Und Fritz Sterz ergänzt: „Zusätzlich sollte ein EKG gemacht werden. Wenn es die Klinik erfordert, ist auch eine Röntgenaufnahme des Thorax sinnvoll.“ Wird eine zerebrale Ursache vermutet, sind ein Schädel-CT sowie ein EEG und die Gefäßbeurteilung mittels Doppler-Sonographie indiziert. Eine gute Ergänzung der diagnostischen Maßnahmen stellt die Confusion Assessment Method (CAM) dar, mit deren Hilfe in wenigen Schritten ein akutes Delir diagnostiziert beziehungsweise ausgeschlossen werden kann. Nicht zuletzt muss die Abklärung „akuter Verwirrtheitszustand“ oder „Demenz“ vorgenommen werden, wobei ein Delir auch bei vorbestehender Demenz auftreten kann.


Diagnostische Herausforderung


Die Therapie des akuten Verwirrtheitszustandes gliedert sich einerseits in die Behandlung des Notfalls sowie andererseits in die Behandlung der Ursachen. Mit der Notfallbehandlung reagiert man unmittelbar auf die Symptome wie Angst, Unruhe, Agitiertheit und Gereiztheit. Eingesetzt werden kurz wirksame Benzodiazepine ebenso wie Haloperidol. Im Anschluss wird je nach Ursache behandelt. Wesentlich sind eine exakte Überwachung der Körperfunktionen und die genaue Durchsicht der Medikamente, die der Patient zuvor eingenommen hat, um zukünftige Interaktionen zu vermeiden. „Die akute Verwirrtheit ist eine diagnostische Herausforderung und benötigt ein komplexes therapeutisches Vorgehen“, zeigt sich Andreas Conca überzeugt.


Die Diagnosestellung und Therapieeinleitung sollten so rasch wie möglich erfolgen, da der akute Verwirrtheitszustand eine hohe Relevanz für die Morbidität, die Mortalität und die Hospitalisierungsdauer des Patienten aufweist. Er verlängert die Aufenthaltsdauer des Patienten im Krankenhaus und kann einen negativen Einfluss auf die Grunderkrankung haben. Wird nicht rasch genug reagiert, kann ein akuter Verwirrtheitszustand chronifizieren und die Aufnahme auf einer Pflegestation erforderlich machen. Nicht zuletzt ist auch die Sterblichkeit deutlich erhöht.      



Abklärung: Delir - Demenz


Delir:

Akuter Beginn
Kurzer Verlauf
In der Regel reversibel
Sofortige Desorientiertheit
Fluktuation, luzide Intervalle
Ätiologie feststellbar
Bewusstseinsveränderungen
Konzentrationsstörungen
Schlaf-/Wachrhythmus gestört
Psychomotorische Störungen


Demenz:

Schleichender Beginn
Chronisch progressiver Verlauf
Irreversibel
Desorientiertheit im Krankheitsverlauf
Kaum Fluktuation
Somatisch oft gesund
Bewusstseinsveränderungen erst terminal
Konzentrationsstörungen im Krankheitsverlauf
Schlaf-/Wachrhythmus gestört
Psychomotorische Störungen im Krankheitsverlauf


Quelle: Dr. Friederike Engel/Evangelisches Krankenhaus Elisabethenstift, Darmstadt

 


Medikamente, die ein Delir auslösen können

• Sedativa
• Hypnotika
• Antihistaminika
• Trizyklische Antidepressiva
• Antipsychotika
• Antihypertensiva
• Antidiabetika
• Antibiotika


Quelle: Dr. Andreas Conca

 


Symptome des akuten Verwirrtheitszustandes

• Bewusstseinsveränderungen
• Aufmerksamkeitsstörungen
• Globale kognitive Störungen, Denkstörungen
• Verminderte oder vermehrte psychomotorische Aktivität
• Gestörter Schlaf-/Wachrhythmus meist verbunden mit Tag-/Nacht-Umkehrung
• Fluktuationen mit luziden Intervallen
• Emotionale Störungen
• Ängste
• Reizbarkeit


Quelle: Dr. Andreas Conca

 


Häufigkeit des akuten Verwirrtheitszustandes

• 30 bis 50 Prozent der über 70jährigen hospitalisierten Paitenten
• 20 Prozent der Aufnahmen an Allgemeinstationen
• 40 Prozent der Patienten auf Intensivstationen
• 30 bis 40 Prozent nach aortokoronarem Bypass
• 10 bis 15 Prozent nach elektiver Endoprothetik
• 50 bis 70 Prozent nach Schenkelhalsfraktur


Quelle: Dr. Andras Conca   

 

 

© Österreichische Ärztezeitung Nr. 15-16 / 15.08.2009